神经外科护理记录书写范文

护理记录1：

1. 患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于

20xx年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前

术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者

全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行

“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。

5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱

给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。

6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行

走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

7. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录2：

1. 患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于

20xx年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说

明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病

房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量

脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。

5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为

无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。

6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为

无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.

7. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺

利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

8. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录3：

1. 患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊

治于20xx年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教

及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安

返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。

4. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵

医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。

5. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回

报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。

6. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管

拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。

7. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，

患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

8. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录4

1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。

4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。

5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K

2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。

7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。

8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予

约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。

9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。

10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。

11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K

2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。

12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。

 

第二篇：神经外科护理带教体会

神经外科护理带教体会

牛淑香 黄化云 毕经芳

关键词 神经外科护生 带教实践 思考

临床实习是护生进入临床工作前的一重要学习阶段,实习护生需要在相对有限的时间内完成不同临床科室实习,是护生通过专业理论学习后从理论到实践实现质的飞跃过程，是成为一名合格护士的关键阶段。因此,做好护生带教是我们义不容辞的责任。现将带教工作中的实践、探索与思考总结如下:

1 带教计划的制订

1.1 带教计划的酝酿 每一批新的实习护士到来之前，作为带教老师，在护理部与科护士长的指导下，己在酝酿带教计划。此时应考虑以下因素：①护生的人数与指导老师的人数之比；②本科室的护理现状及指导老师的安排［1］；③护生在校学习情况；④实习的时间、内容、要求；等等。对这些要素的思考，使护理带教工作有了初步的设想。

1.2 教计划的内容 一份完整的带教计划，应包括指导思想与工作细则两大块。使护生明确实习目的，掌握各项规章制度,遵守“三查七对”、“无菌操作”原则,防止差错事故发生，强化法律、法规，提高自我保护意识［2］。在实习中以病人为中心,关心了解患者的痛苦,用心对待每一位患者。工作细则中包括带教要求、内容等。根据每周实习情况，制定一次小讲课，每两周进行一次护理查房。使学生通过实习掌握神经外科基础护理及专科护理知识,并通过护理查房，使护生能全面地掌握整体护理。

1.3 带教计划的确定 带教计划初步方案完成后，教学干事遵照护理部指导思想、征求科护士长及指导老师的意见，进行修改完善，最后由护理部批准，实施。

2 带教计划的实施

2.1 实施初期 熟悉环境，专人带教。由带教老师带领护生熟悉科室环境，了解科室的专业特点、抢救药品、物品位置及设备的应用及相关要求等,并介绍各自的指导老师，使她们尽快消除陌生感［3］。采取一对一的指导方式，指导老师必须具备扎实的理论基础和娴熟的护理技术,向护生传授知识和技能，要求每位指导老师明确带教计划、增强带教意识、耐心细致、放手不放眼。学生的各项治疗与护理必须在老师指导下进行，同时要求指导老师不要认为护生是“廉价劳动力”应多鼓励、引导、出现问题少呵斥、批评。使学生能真正体会到自己是整个护理集体中的一员,排除心理干扰［4］。使学生目的明确，教师有的放矢，这样才能在实习过程中达到师生紧密配合，圆满完成实习任务。

2.2 实施中期 步步落实，层层把关。带教计划的实施必须严格到位，做到步步落实、层层把关。“步步落实”是指带教计划应该有步骤地施行——由浅入深，由易到难，由简单到复杂，直到完成所有的计划。“层层把关”是指对护生的管理和考核必须层层施行。每个护生都必须通过指导老师、教学干事、科护士长、护理部的四级考核。

2.3 实施后期 双向反馈，总结提高。带教计划实施完毕，便实行双向反馈，由带教老师评定护生的成绩，由护生评议带教老师的带教效果，这种双向反馈的目的是总结带教过程中的经验教训，不断改进带教方法，提高带教质量。

3 结论与思考

3.1 结论 ①在实施带教过程中，带教计划制定与实施必须严格、到位，令行禁止，从根本上保证带教工作的质量。②在实施带教计划的过程中，根据实践应在细节上不断地对带教计划进行补充和完善，但不可改动关键性的地方。

3.2 思考 ①神经外科护理专业性强，技术复杂，且专业知识与技能的更新快，新技术层出不穷，但护生的实习期只有4周，如此短的时间内护生无法对神经外科的常见病护理进行全方位的接触，影响了实习质量。②目前对护生的在校教育，还缺乏最新的护理理论，以致护生所学的与临床脱节，造成了认识上的断裂层，同样影响了带教质量，建议根据现代化护理理论的进程，不断地对教材进行“升级”和“更新”。

浅谈临床带教实习护士的体会

20xx年x月x日12 护理部根据学校的教学实习大纲，制订切实可行的教学计划 安排实习护生 通过对护生实习的带教工作，笔者体会：首先要加强对带教老师综合素质的

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护理人员如何做好临床带教工作

护生的临床实习阶段，是从学校向工作岗位的过渡时期，也是在校的理论学习进一步与临床实践相结合，由知识向能力转化的过程。在这一过程中，我们每位带教老师都肩负着园丁与向导的重任，是护生接触专业实践的启蒙者，并担负着传授知识，培养学生专业素质和培养学生职业素质的双重任务，因此，这对带教老师本身的素质和水平就有了严格的要求。护理人员如何做好临床带教，是每位带教老师都应严肃对待的问题。

1 把握护生心理动态，因人施教

1.1 实习初期 护生初到医院各科室，接触到每张不熟悉的面孔，各种各样痛苦不堪的病人，目不暇接的治疗、抢救物品、器械、夜以继日、奔波忙碌的护理人员??这时，她们对实习生活和白衣天使的美好憧憬可能一下子被不同程度的陌生、紧张、恐惧心理所取代，而变得手足无措、晕头转向。我们带教老师要善于揣摩护生的心理动态，像园丁一样用爱心她们摆脱困惑，克取心理障碍。具体的做法是：

1.1.1 带教老师应主动热情地迎接每一位新同学，并向她们介绍医院的规模、概况、设备力量及各项规制度，这样，可帮助她们尽快地熟悉环境，自觉地遵守各项规章制度，服从管理。

1.1.2 帮助护生树立正确的职业价值观，认识护理工作的重要性，热爱本职工作，遇到问题应从病人的益去考虑，学会换位思考，树立以病人为中心的整体护理的观念。

1.1.3 详细介绍本科室的专业特点及实习计划，帮助护生树立信心，闯好实习第一关。俗话说：“万事开头难”。每一个护生，都要接触她的第一个病人，如果她能顺利得到这个病人的认同和接受，这无疑给了她们极大的鼓励和信心。但要做到这一点，就需要我们带教老师的不断引导和帮助。首先，在她们自行操作前，让她们反复多次的从理论上熟悉整个程序，并向她们强调一些关键性的问题，其次可让她们做一些辅助性的工作，最后，我们带教老师应尽量选择一些修养较好的、生理素质较佳(如其血管较易穿刺成功的病人要护生去进行操作。如果这些都做到了，那么，我相信，护生实习的第一关是不难通过的。

1.2 实习中期 护生的心理特点是重视技术操作，轻视生活护理 我们发现，在护生适应实习开始阶段之后，但各项护理技术操作尚不能独立完成或不能熟练地操作，当同学们各自谈论自己的实习收获时，往往把谁能打上头皮针、抽出血标本，为病人做氧气吸入、雾化吸入等作为炫耀的资本，有时会出现不约而同地抢着输液、打针，而不情愿去做琐碎的生活护理。还有少数护生感到护理工作又脏又累，加上个别病人对护理工作的偏见，在护生心理上也投下了阴影。其实，病人的生活护理是基础护理的七大内容之首，好比在建筑工程的一砖一瓦，没有一砖一瓦，建筑工程只是空中楼阁。同样，没有细心周到的护理，就谈不上病人的早日康复。我们应让护生了解这些，并在心理上理解和接受，她们就能自觉地为病人作好各种生活护理。

1.3 实习后期 护生在工作中往往重视速度，忽视质量 实习后期，多数护生能熟练地掌握各项技术操作，对一般病人的各项处置也能够应付自如。因此，带教老师也比较大胆地放手让护生独立操作，在护生的心目中，谁完成任务最快，谁的水平最高，热衷于追求操作速度，而忽视了工作质量的全面提高。这时，带教老师应启发护生认识到，知识是永无止境的，实习时所学到的远远解决不了今后工作中碰到的许多问题，只有不断地学习，才能提高分析问题和解决问题的能力，带教老师还应及时征求同学的意见，帮助她们分析原因，不断完善，以圆满完成教学大纲的要求。

2 加强护理理论和技术培养，提高专业素质 护生一直接受的只是课本的知识，理论的知识，但理论是不断发展的，而且理论需要在实践中检验和进一步完善，要完成理论向实践的转变，就要带教老师耐心细致的引导。只有通过临床实习亲手在病人身上实践，才能练出真本领。首先，在进行实际操作前，先帮助她们回顾已学过的理论知识，再向她们介绍临床上常用的方法和最新的研究成果；其次，要强化她们的基础操作规范，严格执行各项技术操作程序和无菌操作原则：第三，要尽量多给护生制造一些单独操作的机会，以培养她们的自信和独档一面的能力；第四，及时指出护生操作中的不足，以后不断改进，不断提高。没有今天的护生实习，就不可能有明天合格的护士。每一位病人，都希望为他护理的护士护理水平高，是技术全面且熟练，让护生设身处地的体谅病人，不断提高自身的护理操作水平，并尽量争取病人的积极配合，千方百计地提高操作成功率。比如，打头皮针的，亲自帮同学选血管，查找失败原因，鼓励护生认真掌握穿刺成功的秘诀和手感，护生的技术水平提高了，爱伤观念也有了明显的改善，随之也就得到了病人的认可和好评。

3 加强专业信念及职业道德培养 作为一名护理人员，不仅要有高超的技术水平，还要具备良好的职业道德。试想，如果病人面对一个毫无工作责任心、态度恶劣，不顾病人死活的护士，那么，即使这个护士理论水平再高，操作技术一流，也不会得到病人的信任。所以,在实习过程中，带教老师应以身作则，在日常工作中处处体现出良好的职业道德。带教老师献身于护理事业的敬业精神，对病人极端的热情和关心，对护理技术的精益求精，一丝不苟的工作作风等，都会给护生们极大的感染，并对她们日后的护理工作产生深远的影响。

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