常用护理记录书写格式

1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。

2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。

3、转入记录：用红笔书写标题 经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。

4 、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。

5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。

6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。

7、发生病情变化记录: (1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。

（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。

8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。

9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。

10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.

11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。

12、一般记录：每次记录均要空格。

危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。

13、查房记录

Xx护士长查看病人后指示：（1）严密观察病情变化（2）定时监测生命体征

（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。（7)协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。

 

第二篇：护理专业护理计划书写格式

护理专业护理计划书写格式

　　科别：呼吸内科      病室：6      床号：3床      病案号： 130149       入院时间：2010.2.18

　　一.一般资料

　　姓名： 李成军           性别：男         年龄：82岁               民族：汉        籍贯：甘肃.武威

　　婚姻：已婚            职业：农民           信仰：无               文化程度：大专

　　资料来源：患者本人        入院方式：步入病室       可靠程度：可靠           病历记录日期：20##年2月18日8时30分 

　　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

　　二、病人健康状况和问题

　　（一）入院原因和经过

　　1．主诉：‘反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。’

　　2．现病史：病人于10余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张’。予抗感染平喘治疗后好转出院。4天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天20-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

（二）现在身体状况

1．饮食、饮水情况：尚可

2．大小便情况：不良

3．睡眠情况：差

4．自理程度：部分自理

　　（三）既往身体状况

1．既往病史：有吸烟史30余年，约一日一包。

2．家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。

3．过敏史：无过敏史

4．月经生育史: 无

5．嗜好：吸烟

　　（四）心理社会状况

　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

　　独立/依赖 √   紧张√/松弛   主动√/被动   内向√/外向

　　2．精神情绪状态：紧张

　　3．对疾病和健康的认识：部分了解

　　4．医疗费用支付形式：自费

　　5．适应能力（病人角色）：基本适应

　　6．住院顾虑：疾病的恢复情况

　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.β肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。

三、体格检查（主要阳性体征）

    T.37       P：70次／分        R：24次／分       BP：125/72MMHG

 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

    辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。

五、目前主要治疗及护理

    1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。

护理计划评分标准

　　六、护理计划单

　　七、护理记录

八、出院指导

　

护理专业健康教育计划评分标准