第二篇：普外科护理病历报告

护理病历报告

一 病情介绍

1. 基本情况

患者：刘兆爱 性别：女 年龄：69岁 入院时间：20xx年9月9日，9时15分入住外三科 入院诊断：胃CA,,婚姻状况：已婚 职业：农民

既往史：既往无高血压，糖尿病，冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史及传染病人密切接触史，无重大外伤史，曾行剖腹产，无药物及食物过敏史，无输血史

个人史：生于当地，久居本地，有吸烟史，约2天1盒，。

月经史：15岁（ 4-5天/26—28）天 59岁，量中等，无异常。23岁结婚，配偶及子女均健康。

家族史：否认家族遗传史

心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰

2. 入院原因及简要病史

患者于入院前4月感到上腹胀痛不适，进食后加重，为持续性隐痛，约2~3小时后缓解，偶尔有腰背部放射性疼痛，无恶心，呕吐，腹泻，午后盗汗，无黑便。睡眠差，4月内体重下降12斤，曾在上海市徐汇区大华医院行胃镜检查并取病理，病理为“胃角溃疡性CA”入住我科。

二 查体情况

查体：体温：36.7°C 脉搏：103次/分 呼吸21次/分 血压105/70mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神志清，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。头颅外形正常，眼睑无浮肿、双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇无发绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无明显胸壁静脉曲张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，率齐，心率103次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹压痛无反跳痛，右下腹扪及约2×3cm大小肿物，肛门直肠及外生殖器无异常，脊柱，四肢无畸形，活动正常。

化验及辅助检查：

三 护理诊断

根据患者以上情况提出护理问题：

1. 焦虑

护理措施：

1) 耐心热情的接待病人

2) 向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感

3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。 效果评价：患者焦虑减轻，心情转好

2. 知识缺乏:

护理措施：

1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识

2) 讲述用药的原因及功能作用.

效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理

3. 营养失调-低于机体需要量:

1) 护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态

2) 遵医嘱输血、蛋白

3) 及早补液，防止水及电解质失衡

效果评价：患者营养得到改善

患者于20xx年4月16日行胃CA根治术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与口服导泻药以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在ICU观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服聚乙二醇120mg，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好。患者于20xx年4月16日在全麻下行胃CA根治术，发现肿物后行胃CA根治术后入ICU，清醒后返回病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温 ，监护示：HR 次/分，R 次/分，Bp mmHg,SpO2 %.至6am静脉入 mL，尿 mL，胃引 mL，腹引 mL，吻合口 mL，伤口引流 mL.一般情况稳定，Steward评分 分。术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第 天，患者精神状况良好， 排气，术后胃肠减压通畅，引出液 ，患者未诉腹胀，伤口愈合良好。 根据以上情况提出术后护理问题：

1. 疼痛

护理措施：

1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征

2) 病人生病体征平稳后改半卧位，

3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，

分散患者注意力

4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。

效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。

2. 营养失调-低于机体需要量

护理措施：

1) 饮食原则是高蛋白，高热量，低脂，富含维生素。

2) 术后经鼻肠管输注肠内营养液，保证营养供给。及可致便秘的食品。

效果：患者营养状况改善，消化功能逐渐恢复，贫血改善。

3. 有并发症的危险-刀口出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘

护理措施：

1) 术后做好切口的保护，会阴部清洗，防止切口感染及尿路感染。

2) 密切观察病人有无发热，伤口有无红肿，进食后有无腹胀、恶心、呕吐，腹腔引流

及 引流液的颜色、性状及量，拔除尿管后的排尿情况等，及早发现上述并发症，配合医生正确处理。

效果：病人恢复良好，未出现上述并发症。

小结：患者于20xx年4月16日行剖腹探查术，现患者术后2天，患者神志清楚，精神状况尚可，引流管引流通畅，伤口愈合良好，生活不能自理。Norton评分 分，自理能力评分 分。

患者出院指导：

1．建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。

2．术后3个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。

3．注意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。

4．术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。

5．若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。