骨科病历书写主要内容及范例
一、现病史
1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史
1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史
1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查
1.一般情况
(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。
(4)测量:
肢体:测量长度和周径。
关节活动:角度以关节中立位为0?,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:
0?(伸)→30?(屈)25?(收)→30o(展)
脊柱活动:记录如下:
45?(屈)30?(左) 30?(右) 20?(伸)
助几测定:可用6级分类法。
感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(----------),痛觉边缘标记用锐角(VVVVVV),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。
植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2.各部位的检查
(1)肩部:
视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊:肩三角位置、压痛、肿块。
运动:关节活动范围,搭肩试验(Dlgas征)。
(2)肘关节与上臂:
视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦道等。
触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。
测量:财后三角和肘线(H?ter线)。
(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。
(4)腕关节:
视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。
运动和测量:关节运动范围。 叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
(5)手部:
视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动:关节活动范围、功能检查与握力。
(6)脊柱:
站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道.两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,抬物试验。
卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。
坐位:压颈试验(Spurling征),臂丛牵拉试验(Eaton征)
(7)髋关节:
视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)。畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。
触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。
运动:关节强直,测量关节治动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”子试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg),奥伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。
测量:肢体长度,Nelaton线。
叩诊:捶跟试验。
(8)膝关节:
视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀,静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。
触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阻力试验,半蹲试验,髌骨与股骨髁摩擦,膝交叉韧带推拉试验(抽屈试验),膝过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副韧带分离试验。
测量:周径,活动范围。
(9)、小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。
(10)踝部与足:
视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、( )外翻和控状趾等)。
触诊:有无压痛,有无足背动脉、腔后动脉搏动。
运动:关节活动范围(包括距下关节)。
【例文】
入院病历
姓名 袁立民
性别 男
年龄33岁
婚否 已
籍贯 江苏无锡市
民族 汉
工作单位职别 上海机床铸造厂工人
住址 上海市黄河路800弄71号
入院时间 1991—5—3 23:00
病史采取日期1991—5—3
病史记录日期1991—5—3
病情陈述者 本人
主诉
左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。
现病史
患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左腔,肋骨骨折”而入院。
过去史
平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕,无咽痛,两耳听觉如常。
呼吸系:无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。
消化系:无反酸、暖气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。
血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿病、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史
生于上海,1976—19xx年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。19xx年结婚,未有生育。
家族史
父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。
体格检查
一般状况 体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kpa (110/70mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦。神志清楚,回答正确,检查配合。
皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、血管蛛。
淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。
头部
头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。
眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血、巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。 耳部:耳郭无异常,外耳道分泌物,孔突无压痛,听力正常。
鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苦薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。
颈部:双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管居中;甲状腺不肿大。
胸部
胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。
肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:反响正常,肺下界在肩肿下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区隆起。
触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 2.0
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。
腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹软,无压痛加块,肝脾未触及。
叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹。红肿、溃疡、结外,外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。
脊柱及四肢 见专科情况
神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,膝、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
骨科情况
左小腿外旋30o,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左排骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其他检查
血像:白细胞计数 6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞 4×1012/L,血红蛋白 125g/L。 X线摄片:在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0.5cm,远端上移
2.5cm,力线不正,内成角约15?,前成角约5?,左脏骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左腔骨平台正常;左踝祥眼关节间隙相等。关节面光滑。
小结
患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外族及缩短畸形,但无神经和血管损伤征像。X线片显示左腔骨中段为一螺旋形骨折线,左排骨上端为一短斜形骨折线。
最后诊断(1991—5—5)
同下。
初步诊断
1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端’
完 整 病 历 (一)
姓名:王X X
性别:女
年龄:39岁
婚姻:已婚
民族:汉
职业: 职工
出生地:湖南湘潭
住址:湘潭县河口镇白求村
入院日期:20##年4月5日
记录日期:20##年4月5日
病史叙述者:患者自述
主诉 :心悸、乏力、头昏10余天
现病史:患者自诉于10余天前,无明显诱因出现心悸,活动后不适感明显,伴乏力、头昏,无明显焦虑、怕热、多汗、口干,于20##年3月28日来我院门诊诊治,门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来,无畏寒咳嗽,食欲可,无明显多食,精神睡眠可,小便正常,大便1次每天。体重下降十余斤。
既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,无性病冶游史,预防接种史不详。
系统查询 :
1.呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。 2.循环系统:无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3.消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸,无体重下降。
4.泌尿系统:既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛,尿色无改变。
5.血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大史,无骨骼疼痛史。
完 全 病 历 (二)
6.代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7.神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8.关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。
个人史 生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,有长期吸烟史,每日2-3包,烟龄10余年,少量饮酒,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。
月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常,无痛经、血块,白带无异常。
婚育史 适龄结婚,子女,配偶均体健。
家族史 家人体健,家族中无类似及特殊遗传病史可询。
体 格 检 查
T:36.0 ℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,端坐体位,检查合作。
皮肤:温度中等,干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发染黄,有光泽,分布均匀。
眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,
结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。无眼球突出,运动自如。
耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。
鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。
口腔:无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿
完 整 病 历 (三)
溢脓,舌苔薄白,咽稍充血,两扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。
颈部:颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺II0肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。
胸廓:,肋间隙正常,胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张,乳房正常,无硬结。无皮下捻发感。
肺
望诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。
触诊:呼吸运动减弱,两侧相等,语音震颤减弱两侧对称,无胸膜摩擦感。
叩诊:两肺呈过清音,右肺尖宽3CM,左肺尖呈4CM ,右肺下界在右锁骨中线,腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10肋间,两肺下缘移动度约6CM。
听诊:两肺肺泡呼吸音稍低,未闻及干湿罗音,未闻及异常呼吸音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。
心脏
望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。
触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感 。
叩诊:心浊音界如下所示:
锁骨中线距前正中线8CM,心脏无扩大。
听诊:心率98次/分,率齐,心音稍低,未及杂音,未闻
及心包摩擦音。
血管检查:桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹部
望诊:腹部平坦,呼吸运动正常,未见腹壁静脉显露,未见胃肠型及蠕动波,腹壁皮肤正常。
触诊:腹软,腹肌无紧张,无压痛及反跳痛,未扪及腹部肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及,肋脊点、肋腰点无压痛。
叩诊:移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛,膀胱无充盈。
听诊:肠鸣音4-5次/分,无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:未查
脊柱四肢:无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损,色素沉着,无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形,活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。
神经系统:肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。
实验室检查 (20##年4月1日本院) BR(-)。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB(-)TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。
摘要
患者张伏秋 ,女,39岁,因心悸、乏力、头昏10余天入
完 整 病 历 (五)
院。双眼球无突出,眼球活动自如,甲状腺II度,肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。(20##年4月1日本院) BR(-)。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB(-)TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。
初步诊断:
.Graves病 并肝损害
医师签名:
住院号20xx007814姓名姓名性别男年龄71岁民族汉族婚姻已婚出生地职业入院日期记录日期湖南衡阳祁东务农20xx0729160…
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