护理记录书写模板
新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。
1 新入院:
患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……
(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。
备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于…… (时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、
(8)(9)。
2 病房转入:
患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。
例: 患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
3 手术后转入病人:
患者(1)在……(麻醉方式)(2)下行……(手术名称)(3)于……时间由手术室(或麻复室或放射科等)(4)转入方式(平车)
(5)转入时症状、体征、各种管道、伤口情况(6)皮肤情况(7)身份识别:与家属确认患者后查看**部位腕带处皮肤完好,内容正确
(8)医疗护理措施(9)健康宣教。
4 自动出院病人:(1)生命体征(2)病情(3)术后伤口情况(4)
有无管道(5)健康宣教(6)病人离开病房时间(7)出院方式。
例: 患者(或患者家属)要求出院,医生已向家属解释病情及出院的风险,患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签署医患沟通书表示风险自已承担。予办理出院手续,出院时患者病情、伤口情况、及带出……(记录各种管道名称),已向家属解释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事项,并交待家属(或患者)回当地医院继续就医,家属表示理解。于……时间,以……方式出院 (如:由家属自行联系救护车及医护人员,于……时至病区接患者出院。
或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系的救护车。)
5 转出病人:
患者(1)生命体征,病情(如:病情稳定,呼吸平顺等)(2)于……时间(3)卧床(平车)转至……病区(4)带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等(5)皮肤情况(6)记录至转出时的出入量(转出时尽量倒空各种引流液及尿液),(如:3小时输液量…ml,尿量…ml,饮食…ml,大便…克等,引流液如未倒或量少时不用统计)。
6 死亡病人 :病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理记录、医嘱、病程记录必须一致。死亡时间与最后一次心电图时间一致。(心电图上有住院号、姓名)。使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率。此外,病情变化时记录要有医生电话通知家属及家属到达进入病区时间。
如:7Am:医生电话通知家属。
8Am:家属到达病区,医生向家属解释病情及抢救过程。
9Am:生命征(如心率0 、 血压 测不出、SPO2 测不出 )
患者经积极抢救仍未恢复心率,无自主呼吸,心电监护示波 呈直线,请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏,医生宣布临床死亡,家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。
7 外出检查病人:
外出时记录当时生命体征。记录栏记录:患者拟行**检查。医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险,家属签字表示同意检查并愿意承担风险。妥善固定各管道后,医护人员送患者至**(地方)。
回病房后:记录生命体征。记录栏写:检查完毕,患者安返病房,各管道固定好。
2009-8-29
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