疑难病例讨论

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：

讨论日期： 讨论地点：

主持人：（姓名、职务或职称）

参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）

讨论目的：

参与讨论内容：

住院医师：

1、 患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、 主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、 阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、 初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、 诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、 请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）

与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）

记录人应详细地记录每位医师的发言。

主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名：

主持人签名：

记录日期：

参加人员签字：

 

第二篇：疑难病例

疑难病例的讨论

讨论内容：

蒋茜茜（护师）：患者，赵伦年，女，43岁，住院号1422709，职员，患者月经规律，近两个月出现同房后阴道出血，无阴道排液，无腹痛，末次月经20xx年x月x日至今未干净，昨日肥西县中医院，妇检发现宫颈有病变，今日就诊我院门诊，行阴道镜检查，宫颈活检考虑宫颈癌待排入院，既往体健。孕产史：2-0-0-2.入院查体:T:36.4 P:76次/分， R:19次/ 分 BP:114/80mmHg,妇检：外阴：已产式，阴道：畅，黏膜光，宫颈：呈菜花状，直径约3.5CM，触血明显，穹窿存在，软，无病灶侵犯。宫体：平位，正常大小，质中，活动好，压痛（-），附件：未及明显包块，压痛（-），宫旁：无增厚，弹性可，无压痛。肛检：直肠黏膜光滑，指套无血染。辅助检查：宫颈赘生物示：“宫颈5点”非角化型浸润性鳞状细胞癌。肿瘤四项及生化未见异常。于12月x日在全麻下行“根治性全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”手术顺利，术毕血压111/62mg术后诊断：宫颈非角化鳞癌IBI期。术后第二天拔出盆腔引流管。术后血常规示中度贫血，医嘱予以生血宁口服治疗。现术后8天，继续保留尿管，患者已行下床活动，精神佳。病情已隐瞒患者，告知是妇科良性肿瘤，因此在护理上与患者交流一定要注意方式不透露癌症的事实。

黄敦年（护士长）：现在病史已汇报清楚，请蒋茜茜护师谈谈自己对这位患者的护理体会。

蒋茜茜（护师）：

一、知识缺乏（术前护理）

与缺乏宫颈癌（妇科手术）手术治疗的相关知识有关。

应做好解释工作，让患者了解手术意义及重要性。

与患者交谈，根据患者对知识的接受能力，提供手术前宣教手册。

指导患者做好个人卫生，告知患者术前准备，如阴道、肠道、膀胱、皮肤准备的目的及重要性。

指导患者术后正常翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰的技巧，告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事项

指导患者术前、术后应进高蛋白、高维生素含铁丰富的饮食。

二、 焦虑与恐惧：

与病人对癌症（妇科手术）的恐惧、担心治疗效果和预后有关

关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通。介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。

在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。

三、营养失调—低于机体需要量：

与癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关

1.密切观察患者面色、皮肤、精神及食欲状况，监测患者体重变化并记录。

2.术前及术后肛门排气能进食后指导患者进高蛋白、高维生素、含铁丰富的饮食，定时定量进餐，为患者创造良好的进食环境。

3.加强口腔护理，保持口腔卫生，养成进餐前、后、 睡前漱口的习惯，去除口腔异味，增进食欲。

4.观察并记录引流液及尿液的量、性质、颜色，评估，入量与出量是否平衡。

5.遵嘱予静脉营养，蔗糖铁等补充营养，维持水、电解质、酸碱平衡，注意控制输液速度。

6.定期抽血检查，观察各项指标的变化。

四、潜在并发症—尿潴留

1.告知患者留置尿管的目的、时间及注意事项，做好心理护理，消除其紧张情绪。

2.保持尿管通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、脱落、尿液逆流，观察尿液量、色、性质，询问患者有无腹胀、尿急等情况，保证足够的液体量，保持每日尿量20xx～3000ml，以达到生理性冲洗尿路的作用。

3. 保持会阴及尿道口清洁干燥，每日会阴擦洗2次，定期更换尿袋，严格执行无菌操作及手卫生制度，预防感染。

4.必要时遵嘱定时开放尿管，训练膀胱功能。

5.拔管时待膀胱充盈、病人有尿意时拔管，利于患者自主排尿的恢复。

6.遵嘱用抗生素，预防尿路感染。

黄敦年（护士长）：蒋茜茜护师已经把该病人的术前及术后护理总结的较全面，

下面还有谁再补充一下。

杨士芬（护师）：1、有皮肤完整性受损的危险：对于可能发生的护理问题，在术后一天，已督促其床上翻身并经常查看皮肤情况，盆腔引流管拔出后就指导下床活动，病人比较配合，因此，未发生皮肤问题。

2、活动无耐力：与消瘦及术后身体虚弱有关

3、医护合作问题—下肢静脉血栓

4、疼痛：与手术切口有关。

5、有感染的危险

黄敦年（护士长）：经过杨士芬老师的补充，这位病人的护理问题已经总结的很全面了，大家知道宫颈癌容易复发，随诊很重要，下面谁在说一下出院后的复查 时间。

束清华（护师）：

1、复查期限为治疗后第一年，每1～3个月复查1次，第2～5年内，每半年复查一次，此后年年复查一次，患者如有异常可随时就诊。未按期复查者，每年至少信访一次。

2、复查项目：询问自觉症状，劳动力恢复状况，全身检查及阴道检查，血常规实验室检查、胸透、B超等。

黄敦年（护士长）：我们这次讨论的目的主要是让病人如何预防宫颈癌，治病在于预防，我们怎么在疾病刚开始的时候，能够及时发现，早期治疗，把癌症扼杀在摇篮里。我们知道宫颈癌有一系列的癌前病变。从一般的宫颈的癌前病变发展到宫颈癌大约需xx年的时间，从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病，防治的关键在于：加强健康教育。提高防范意识 注意经期和性生活卫生，避免过早性生活及性生活紊乱

定期做宫颈癌筛查，有条件者每年或每3年进行一次筛查。从控制癌的角度讲，即使每xx年或者一生仅筛查一次也可大大降低宫颈癌的发病率和死亡率

对已经发现的宫颈病变及生殖系统感染类病症，一定要提高警惕，积极采取相应的治疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。今天的讨论就到此吧，希望大家以后子在临床多发现问题，多学习，通过一些疑难的病例，把专业知识提高到另一个高度。