护理行政查房记录

科室：  骨伤科                           2012 年 2 月 18 日

 

第二篇：护理行政查房记录季度一次

             护理行政查房记录

                     护理行政查房记录

骨外科护理行政查房记录 时间：20##- 时 查房科室：骨外科病区 参加人：护理部主任

 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识 病区护士长（龙华）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！骨外科是以创伤、脊柱为专业的科室，主要收住骨折、外伤的病人，粉碎性骨折的治疗注意：非手术病人，用止痛药，补充维生素类。手术病人，加用抗生素防感染，伤口术后三天无感染可停药。

移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗。移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。早期合理的骨折功能锻炼，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨骨折愈合。应及时鼓励病人作主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

  查房者： ：我们今天对骨外科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这 次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 第一组：黄燕、刘萍、曹玉芬 我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中

存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：科研是护理工作前进和发展的重要动力，缺少护理科研项目。

第二组： 我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和“护理服务示范病房”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。病区骨外环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

第三组：白美芬、梁美玉 我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对各级护士进行专业思想教育及医疗护理法律、法规提问，使之培养良好的职业素质及自觉守法和认真负责的工作作风。

第四组：陈玉粉、易兰 我们负责护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草。

第五组：胡美双、徐国蕊 我们负责检查护理常规，抽查两名护士提问桡骨骨折、手掌粉碎性骨折护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。 第六组：李莲、潘迎冬 我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。 第七组：方恩燕、施露 我们负责检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人输液技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者（邓迎春）：请骨外科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 骨外科护士长（龙华）：今年科室住院病人一直较多，病重患者 也加多，护士人员工作量加大。有些护士人员住处较远。希望护理部向主管领导反映，尽快解决新来人员的住宿问题。 查房者（邓迎春）:下面谁还有补充？ 杨瑞玉：科室工作强度较大，希望多点人力。 查房者（邓迎春）:今天我们对骨外科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，新来护士住宿问题与科室工作量大问题我将会向主管领导反映，尽快解决。 骨外科护士长（龙华）：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。 记录人 ：龙华 时 间：2013.5.6

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查房时间：20##年9月

 查房科室：

 参加人员： 

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 

病区护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！ 科是以     为专业的科室，主要收住      的病人， 我们都要求护士认真落实床头交班，，要求责任护士加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（总护士长） 

我们今天对   科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为  组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 

检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。 

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对  名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 

检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。 

检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。 

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。 

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 

查房者：请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室住院病人一直较多，加床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。 

查房者:下面谁还有补充？ 

：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。 

查房者:今天我们对   科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。 

科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们

及时改进。  

记录人333333333333333333333333333333333333333333333333333333333护理工作中存在的问题分析与整改对策

1 20## 年护理工作中存在的问题分析与整改对策 一、 对病房管理工作中存在的问题原因分析及对策 我院病房管理还存在很多不足： 1、病房病床使用面积不够，未设置储物柜，病房杂物较多，护理人员病房管理工作难度大。 2、我院住院病人主要面对周边农村居民并且产妇居多，卫生习惯欠佳。 3、病房保暖措施不到位，致使患者携带保暖被服衣物较多。 对策： 1、向院领导反映，尽量改善病房条件：增置储藏柜、改善取暖条件。 2、加强对病房管理工作，做好基础护理工作和卫生健康宣教工作。 二、对护理文书书写中存在问题原因分析及对策 护理文书书写中存在的问题 （1）护理记录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。 （2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。 （3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。 （4）体温单无血压、体重及入院、出院标记。 （5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。未在入院后4 小时内完成具体内容的书写。 （6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮 2 试或免试的医嘱。 （7）护理记录不按时，记录不规范。 （8）护理级别与护理记录不符。 （9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。 （10）护理记录中诊断与医生不符。 （11）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录。 （12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。 （13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为普查 T 后入院的第二天普查T 时不足24 小时的未记录大便次数。 （14）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。（15）抢救记录不规范、不及时。原因分析 1 护士对护理记录书写的重要性认识不足。 在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。2.部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识 记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。3 .个别护士工作责任心不强 在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的情况。 4.护理记录书写的基本功不扎实 一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。5 .护理人员编制不足 护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 6.科室对护理文件书写的重视程度不够 未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。 对策 1.加强对护士的培训 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。2 .组织护理文书书写培训针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。 3 .加强护理记录书写质量管理 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。 4 . 制定各项护理记录书写的细则 并同时制定书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣 2 分，未使用医学术语扣 1 分，记录缺乏客观依据扣 2 分，输液巡视记录错误一次扣 2 分，涂改一处扣 1 分，未及时完成护理记录扣 3 分，无护士长检查记录扣 2 分等。并将检查结果纳入考核，≥90 分为甲级，89～80 分为乙级，79～70 分为丙级。＜70 分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。 4 5 .依据标准，不定期抽查 根据质量评价标准，分管护理文书书写的质控员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档的现象。 三、护理操作中的常见缺陷 常见缺陷 1 .执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误。 2 .配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。 3.沟通不到位 缺乏沟通技巧，不能跟病人进行及时有效的沟通，导致简单的事情复杂化，是矛盾升级。如因操作失误造成液体瓶内有瓶塞悬浮，在位及时处理的情况下又不及时解释以消除患者及家属的紧张心理，最终酿成投诉及纠纷。 4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。 5.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现，导致患儿局部皮肤受损，备皮不细心或动作粗暴造成皮肤损伤。拔针时未协助或知道按压针眼导致穿刺部位表皮损伤，引起病人及家属的恐慌与不满。 6.感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范，导致静脉炎。 5 7. 发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。 8.不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书和认真理解医嘱，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱、硫酸镁，或不能根据病情变化调节滴速，如产后术后病人宫腔积血后血压下降不知道加快输液速度。 9.护士对病人治疗心中无底，家属喊液体完后不看输液卡立即拔针，结果病人续加液体未输完，既增加病人痛苦又导致病人不满意。 10.消毒供应室对无菌物品管理不严，如无菌包打包不规范、过大过紧过松，无菌包内器械清洗不干净有血迹，无菌柜内有灰尘等 防范措施与对策 1 .严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。 2.认真落实查对制度 在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。 3. 加强职业素质教育和专业知识学习 护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在治疗护理中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。 4 .护理管理者在防范护理、治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制 6 定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。以上缺陷大多数未对病人造成不良后果，3 例投诉和争议由医院协调解决。 5. 低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院聘用护士多，规范培训期短，临床护理经验不足，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。要加强教育，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，提高护士工作积极性。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。 护理部 20##-12-26

       护理查房记录 

时    间 20##年7月18日 地 点 护士长办公室 主持人 护士长 记录人  主讲人  患者姓名 

 参加人员 

 内      容 

责任护士汇报病史： 

患者，女，51岁，因“腹痛1月，加重伴皮肤巩膜黄染1周”由门诊诊断：壶腹部占位”于20##-07-08 12:00收住入院。病史称述者：患者本人 

现病史：患者前一日无明显诱因下出现腹部疼痛痛，伴食欲减退。一周后患者腹痛加重，皮肤巩膜黄染，伴体重减轻。CT检查示：壶腹部占位性病变，胆囊结石。 主诉：腹部疼痛伴呕吐 过敏史：青霉素 

身体评估：T:36.6℃,R 22次，P：88次，血压110／76㎜Hg,神志清楚，体位自主，查体合作，余无异常发现。 入院诊断：壶腹部占位。 

拟定手术名称：胰十二指肠切除 

术前主要治疗和护理：入院后禁食，胃肠减压，抗感染，营养支持。密切观察生命体征，腹部体征变化等。 

若有发热，应给予物理降温  

术后护理诊断： 

生命体征的改变-与手术创伤较大 疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致 潜在的引流不畅- 营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关 焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关 

潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等 知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识 自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致 

补充术后护理措施： 

1，生命体征的改变 

胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。术后体温升高是常见现象，一般不超过38℃，3天后逐渐恢复正常。 

2，疼痛 

为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇    痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。 

3，潜在的引流不畅 

患者留置胃肠减压管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻肠管和保留导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。

4.营养失调 

患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。 

5，焦虑与恐惧 

术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。

 6，潜在并发症 

病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。 

术后出血：观察病人有无切口渗血、胆道出血及应激性溃疡出血，术后继续应用止血药，出血量多者及时补充血容量。遵医嘱输血及新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。 腹腔内感染 ：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。如病人表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等。应加强全身支持治疗，如输血、血浆、白蛋白等，应用广谱抗生素，静脉内营养。 

肺部感染 ：病人由于卧床时间较长，加上手术创伤大、身上的引流管道多，咳嗽时会感觉伤口疼痛，因此不愿意进行有效的咳嗽，容易发生肺部感染。术后在保护好刀口的情况下，应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。 胰瘘，胆瘘 

现存护理问题 

①体温升高 ②营养失调 ③潜在引流不畅 ④焦虑 

⑤皮肤完整性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关 ⑥潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘，感染 ⑦知识缺乏 ⑧活动无耐力 

老师补充护理要点： 

1、保持引流通畅 保持引流管引流通畅是胰十二指肠切除术后护理的重要环节。 

2、 密切观察引流液 密切观察引流液的色、质、量，并准确记录24h出入量。若怀疑腹腔引流管内含有胰液，呈无色清亮的液体状，24h量1000～2000ml左右，，应及时抽取标本做淀粉酶测定，大于正常值三倍,则为胰瘘。 T管，胰管，腹腔引流管的护理 

胰管一般放置于胰肠吻合口内，T管一般放置于胆总管内，腹腔引流管一般放置于胆肠吻合口内（1）观察及记录引流液的颜色和量。正常的胰液为清亮色，每日的量没有明确的规定。（2）妥善固定，保持引流通畅，避免引流管打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。（3）T管引流的是胆汁，胆汁的正常颜色为黄褐色透明液体。量为24 h 700～1 200 ml，手术后1～2天分泌胆汁较少，量为200～400 ml，3～4天量为600～800 ml，1周左右，胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠，胆汁再次减少。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。（4）下床活动时，引流袋不可提的过高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）腹腔引流管带管时间为2～3天左右，无引流液方可拔管。 

护士长总结： 

大家说的很好，我们都知道胰十二指肠根治术是腹部外科中难度较大的手术，手术过程复杂，术后易出现并发症，术后并发症影响着手术的效果及病人的预后，有些并发下甚至是致命的。因而术前充分的认识和积极的准备，术后严密细致的观察病情，警惕并发症的发生，一旦发现并发症，应及时采取相应措施，迅速有效配合治疗。同时术后护理重点落在引流管的护理上，随时观察引流液的色、量、性质等，避免吻合口瘘的发生，营养的支持出必不可少，营养是保证手术成功的前提