XXX 男 55岁 2008-12-5 已婚 汉族 北京 司机 2008-12-5

北京市 患者及家属 间断发热1年，发现双肺结节8月 可靠

患者07年出现间断出现发热，多于受凉后出现，Tmax38°，咳嗽、偶有黄色粘痰，不易咳出，无咯血、无盗汗、无乏力、无活动后气短，应用阿奇霉素后3-4天体温可降至正常，上述症状07年出现4-5次，未予诊治。08-4行白内障手术，术前行CXR可见右肺中上野外带及左肺中野条索影，主动脉迂曲。UCG：左室高电压；肝全＋肾全：ALT6U/L、ALB42g/L、GGT28U/L、ALP56U/L、LDH180U/L、K4.3mmol/L、Na140mmol/L、ADA13U/L。血常规：WBC6.18-10^9/L、HGB124g/L、PLT239*10^9/L。尿常规：GLU3mmol/L、PRO（－），无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰、无咯血，未予诊治。08-7患者受凉后出现发热，Tmax38°C，咳嗽，偶有咳痰，为黄色粘痰，无畏寒、寒颤，无咯血、无盗汗、无乏力、无呼吸困难、无活动耐力下降，就诊于社区医院，CXR提示：右肺上野外带病变加重，给予阿奇霉素抗感染治疗2-3天后体温正常。后08-11-6复查胸部CT可见双中下肺多发的小结节影，部分可见空洞形成，双侧胸膜未见明显增厚。08-11就诊于我院门诊，查：血常规：WBC5.07*10^7/L、HGB128g/L、PLT228*10^9/L。ESR7mm/h；肿瘤指标：PSA、AFP、CEA、CA199、CA242、CA125正常；TB－Ab：（－）；腹部B超：可见肝内钙化灶。为进一步诊治收入呼吸科。

起病来，患者精神食眠可，大小便正常，体重增加4kg，无口干、眼干，无脱发、皮疹，无光过敏，口腔溃疡，雷诺现象，晨僵等表现。

既往史： 否认糖尿病、冠心病病史，但ECG提示左室高电压，4月住院期间入尿糖阳性，无结核、乙肝接触史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。 个人史：生于北京，司机，否认放射线接触史及疫区、疫水接触史。吸烟史40年，每天1包，饮酒史40年，每天白酒1斤。无宠物饲养史。

婚育史：适龄结婚，子女及爱人体健。

家族史：否认家族类似疾病病史，否认遗传病史。

体 格 检 查

T：36.2℃ P：88次/分 RR：20次/分 BP：140/74mmHg

步入病室，发育正常，营养正常，神志清楚，言语流利，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血，右侧锁骨上及右侧腋窝各可及1枚肿大淋巴结，0.2cm，质韧，活动可，余浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑浮肿，巩膜无黄染，结膜苍白，角膜无溃疡，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。粗测视野正常，听力无减退。鼻无殊，乳突及副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔粘膜未见溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动好，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-）。气管居中，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛，可闻及痰鸣音，左下肺可闻及哮鸣音。心前区无异常搏动，未见明显剑突下搏动，无震颤及心包摩擦感，心相对

浊音界正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜区杂音未闻及，未及心包摩擦音。周围血管征（-）。腹软，未见胃肠形、腹壁静脉曲张，腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝脾未及，Murphy征（-）。肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱活动度正常，棘突无压痛。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿及畸形，活动不受限。四肢动脉搏动对称有力，双下肢无水肿，双上肢、下肢肌力肌张力正常。深浅反射正常存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。

辅 助 检 查

暂缺

入院诊断： 双肺结节原因待查 结核可能性大 肿瘤不除外

 

第二篇：病历范文

标准病例

姓名：XX 民族：汉、

性别：女 籍贯：苏

年龄：28岁 职业：教师

婚姻：已婚 住址：xxxxx

入院日期：2009-9-12 11：00

记录日期：2009-9-12 13：00（入院到完成应在24小时内） 病史陈述者：患儿家属 可靠程度：认为可靠

主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次。

现病史：患者家属诉20xx年9月9日发现患儿无明显诱因出现面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度的凹陷。阵发性咳嗽，无痰，咽痛，不伴发热，胸痛，等不适症状。于家中自服感冒药（具体药物不详）后，咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于9月12日清晨6点30分左右发现患儿小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00平车来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85.颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：

6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。

既往史：患儿既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。

系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。 消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，余见现病史。 造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。 神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。 精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。 肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。

个人史：出生宁乡，现为高二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无特殊不良嗜好。

月经史：13岁4-5|28-30|20xx年9月3日，经量适中，颜色鲜红，无血块及痛经史，白带正常。

婚育史：已婚，夫妻和睦，无生育史。

家族史：父母均体健。未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。 体格检查

T37°c P 80次|分 R20次|分 BP130|85mmhg

一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，一般面容，颜面部眼睑轻度浮肿，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官

头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼：无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。

口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形，乳房饱满两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对等。

触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。

听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。

触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。 叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

2.5 I 3

2.5 II 4

3 IV 7

V 8

锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率80次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率80次|分。

周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。

腹部

视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

触诊：腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及。无液波震颤。为触及包块。

叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区轻度叩击痛。 听诊：肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。

肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。外阴发育正常。

四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。 神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。 实验室及器械检查

2009-9-12本院小便常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU：6.1mmol|l

病历摘要

周萤，女，17岁，学生。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天，发现肉眼血尿1次，不伴头昏，恶心，呕吐，心悸，四肢乏力，无尿频，尿急，尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体：血压130|80mmhg，口唇无发绀，腹部平软，无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU：6.1mmol|l

初步诊断：急性肾小球肾

炎？ 上呼吸道感染

签名：

2009-9-12