病案室管理流程

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

病案室存档管理制度

病案科在病案科(室)（科长）主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。病案科在规定时间

内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。

病案科（室）管理人员应严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。

病案复印制度

下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

(1)患者本人或者代理人；

(2)死亡患者近亲属或者代理人；

(3)保险机构；

(4)公安、司法机关

2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的工作及有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

(6)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3.患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医教科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，医务科加盖病历复印专用章。

4.医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。未经医教科批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

5.复印内容根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：

(1)门(急)诊病历 (2)住院病历或入院记录 (3)体温单（4）医嘱单 (5)化验单(检验报告) (6)医学影像检查资料 (7)特殊检查同意书 (8)手术同意书 (9)手术及麻醉记录单 (10)病理资料 (11)护理记录 (12)出院记录。

病案借阅管理制度

1、 所有借阅病历均要办理借阅手续。

2、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研、教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医教科批准，并办理有关手续。

6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医教科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

8、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医教科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

9、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

10、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

11、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

病历管理制度

1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

病历书写制度

1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3. 门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4. 住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见??等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 具有执业医师资格并聘任的住院医师书写首次病程记录及入院录。

4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2.入院记录：

2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。

2.2 一般项目填写齐全。

2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。

2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3.病程记录：

3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

3.2 日常病程记录要求：

3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。

3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

3.7 要记录更改重要医嘱的原因。

3.8 辅助检查结果异常的处理措施。

3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6.手术科室相关记录（含介入诊疗）

6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

6.2 术前一天病程记录/术前小结。

6.3 患者病情较重或者手术难度较大的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。

6.5 术后首次病程记录要及时完成；

6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7.辅助检查：

7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。

7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

8.医嘱单的基本要求：

8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9.知情同意书：

9.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10.出院记录：

10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11.讨论记录

11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成

12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成24小时内入出院记录；

12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成24小时内死亡记录。