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住院病历
患者姓名: 性别: 年龄: 科室:儿科 住院号:
姓名: 家长姓名:
性别: 家长联系方式:
年龄: 病史陈述者:
籍贯: 可靠程度:
民族: 入院日期:
住址: 记录日期:
主诉:咳嗽三天,发热两天
现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽,初为单声咳,渐加重呈阵发性刺激性痉咳,有痰不易咳出。无气急、喘息,无咳末鸡啼样尾声,无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热,热峰39.2℃,热前无寒战,热时无抽搐,热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳,今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”,拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹,无腹胀、腹痛,无异常哭吵。咳剧时呕吐两次,有粘液样物,不含胆汁,非喷射性。目前患儿精神稍萎,食纳稍减少,夜眠欠安。
个人史:
出生史:G1P1,孕38周顺产,出时体重3.1kg,Apgar 评分10分,无窒息抢救史,新生儿
期健康。母妊娠期体健,无感染发热史。
喂养史:母乳喂养至6个月,现为配方奶喂养。2个月后加果汁,4个月后加米汤,5个月后
加蛋黄,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
生长发育史:3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,会用
拇食指抓物,能扶站,尚不能迈步。
预防接种史:按程序预防接种,无接种疫苗后不良反应。
既往史:健康状况 ,反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病,手足搐弱症,营养
不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热,其他,对药
物过敏 ,手术外伤史 。
家族史:父母健康状况良好,非近亲结婚,无遗传疾病史,无代谢病史,无传染病史,家庭
经济状况良好,居住地条件良好。
体 格 检 查
T:38.9℃ P:144次/分 R:52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg
发育正常,营养中等,抱入病房,神志清楚,精神萎靡,稍烦躁,查体欠合作。皮肤温湿度正常,弹性正常,急性病容,面颊潮红,无黄染、苍白、色素沉着,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1cm,无皮疹、瘀点、紫癜,无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅,
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住院病历
患者姓名: 性别: 年龄: 科室:儿科 住院号: 前囟平软2.0×2.0cm,毛发稀疏,枕部环形脱发,无疤痕。眼睑无水肿, 眼窝无凹陷,球结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵敏。无眼球斜视,无震颤。耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,乳突区无红肿及压痛,听力佳。鼻外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味,口周微绀,口唇无疱疹,无口角皲裂,乳牙6枚,齿龈无红肿,口腔粘膜光滑,无Koplik’s斑及溃疡,无假膜及乳酪状物附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔薄白,咽部明显充血,悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无异常搏动,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟,胸壁无肿块,无皮下积气。腹式呼吸为主,呼吸浅促,52次/分,轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称,两侧语颤哭时略增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音,两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率144次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。桡动脉脉率144次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌,无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动,无枪击音及Duroziez双重杂音,无异常动脉搏动。腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下2cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分,无振水音,腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式,肛门周围无糜烂,无肛裂。脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发绀,无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出,膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性,Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Brudzinski征阴性。
病 历 摘 要
患儿(姓名、性别、年龄)。主诉:()入院。现病史:()体格检查:()实验室检查:()。
初步诊断:
1.支气管肺炎
2.佝偻病(活动期)
诊断依据:
1、主诉;
2、体格检查阳性体征;
2
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住院病历
患者姓名: 性别: 年龄: 科室:儿科 住院号:
3、实验室检查。
鉴别诊断:
1、
2、
诊疗计划:
1、
2、
3 医师签名:
婚育史 已婚,子女均体健。
家族史 否认家族遗传病及类似病史。
体 格 检 查
体温37.0 ℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压94/45mmHg
T 37.0℃ ,P 90次/分,R20次/分,Bp94/45mmHg,一般情况尚可,发育正常,营养中等,扶入病房,神清合作,对答切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,d=3.0mm,光敏,眼睑稍苍白,口唇稍苍白,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双侧甲状腺未扪及明显肿大。胸廓对称无畸形,双肺叩清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹压痛,以上腹剑突下、下腹部明显,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征可疑,肝肾区无叩痛,肝脾未扪及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理征未引出。
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断:消化道溃疡并出血
记录医师:
住院病历姓名李X家长姓名吕XX性别男家长工作单位自由职业年龄9月20天供史者吕XX(患儿母亲)出生地南京市家庭住址XX区XX街21…
XXXXXXXXXX住院病历住院号XXXX规格21275cm第页XXXXXXXXXX住院病历住院号XXXX规格21275cm第页
儿科病历书写范文入院病历姓名XX性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母XXX住址上海XX路1号入院日期1991169:病史记录…
住院病历姓名李俊家长姓名吕一敏性别男家长工作单位自由职业年龄9月20天供史者吕一敏患儿母亲出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街2161…
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