入 院 病 历

姓名：***                      性别：女                        年龄：44岁

职业：干部                     婚否：已婚                      民族：汉族

籍贯：重庆市垫江县             地址：重庆市垫江县桂溪政府

入院时间：20##年4月10日16：00   

记录时间：20##年4月10日 16：30                           

采集时间：20##年4月10日16：10  

病史叙述者：患者本人             可靠程度：可靠       

发病节气：清明节后5天

病      史

主  诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右侧胸痛半天

现病史： 1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38℃，WBC2.8×10¹⁰/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。

               既往史：平素身体尚可，1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。

系统回顾：

呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。

循环系统： 否认心悸、心前区疼痛史。

消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。

泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。

内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。

生殖系统：否认崩漏、带下病史。

神经系统：否认昏迷、晕厥病史。

运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。

个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。

月经生育史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日，G1P1。

              家族史：否认有家族性遗传病史。

体  格  检  查

T：38.0℃  P：86次/分  R：20次/分   BP：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性热病容，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅及器官：

头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。

眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。

耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。

鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。

口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。

颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。

胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。

肺部：

望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，20次/分，双肺呼吸动度对称，

触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，

叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。

听诊：呼吸音粗糙，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音，右中肺可闻及湿啰音。

心脏：

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处，平第五肋间隙，范围约20cm，不弥散，无抬举样搏动。

触诊：未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：叩诊心界大小正常。

左锁骨中线距前正中线9厘米

听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。

周围血管征：脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。

腹部：

望诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

叩诊：叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。

听诊：移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门直肠：无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。

外生殖器：阴毛分布均匀，色黑、有光泽，外阴无异常。

脊柱四肢：脊柱四肢未见畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾），感觉无异常。

神经反射：皮肤感觉无异常，双侧膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射对称。克尼格氏征、布鲁辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征阴性。

专科情况：

舌象：舌质红，苔黄腻。

脉象：六脉弦滑而数

辅  助  检  查

血常规：RBC4.5×10¹²/L， Hb140g% WBC2.98×10¹⁰/L， N97% L3% 。

尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

患者***，中年女性，素体虽健但较消瘦，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。

综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺中部闻及湿啰音。

3.WBC2.98×10¹⁰，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。

入院诊断：

中医诊断：风温

卫气同病，痰热蕴肺

西医诊断：大叶性肺炎，右中肺

治则治法：

急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

方药：

1.5%GS500mL加入双黄连注射淮40mL静脉点滴，每日1次。

2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g    生石膏(先煎)50g   连翘10g    薄荷(后下)5g

银花12g   鲜芦根50g        杏仁10g    炒牛蒡子10g

黄芩10g   全栝蒌50g        丝瓜络10g   酒军9g

煎服方法：上方加水1000ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

辨证调护：

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

                                                                                                             医生：XXX

                                  出院诊断：（用手写）

                       医生：***

 

第二篇：面瘫-中医病历模板

首次病程

患者：吕月平，女，67岁。因“口角歪斜一天 ”于2013-09-05入院。

病例特点：

1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。本病当与“中风，面痛病”相鉴别。中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。面痛病：面部如刀割，火灼状疼痛，不能触碰，而无口角歪斜，闭目不能等症。

西医诊断依据及鉴别诊断：

1.口角歪斜一天

2.查体：BP150/100mmHg神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显，左侧贝尔征阳性。颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率约78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

3.辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死

4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍，头颅CT可鉴别。三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感，常在无明显诱因下突然出现疼痛，有明显的“扳机点”，无口角歪斜，与之可鉴别。

入院诊断

中医诊断:面瘫

风寒证

西医诊断:特发性面神经麻痹

高血压病3级（极高危）

腔隙性脑梗死

诊疗计划：1.完善入院常规检查。2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主，辅以降压，抗病毒、营养神经等综合治疗。3.嘱患者尽量避免面部受风寒，畅情志，清淡饮食，中药予以散寒祛风通络治法，方选牵正散加减化裁，方药如下：

白僵蚕10g 防风10g 丹参10g 陈皮6g

神曲6g 红花10g 甘草6g 蒲公英10g

麦冬10g 制半夏10g 麻黄6g 干姜6g

上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。