护理病历

一．     一般资料

姓名：姜濂    性别：男     年龄：84岁   民族：汉   

籍贯：南昌         婚姻：已婚     职业：离休    住址：南昌市

入院日期：20##-10-29.16:00        入院方式：平车推入

病历记录时间：20##-10-29.16:30     病史叙述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠                入院医疗诊断：左侧肺炎，恶液质

主管医生：邹国明             责任护士：曾莹

二．     现在健康状况

㈠入院原因：

主诉：咳嗽，咳痰20余天。

现病史：患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰无力，觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适，活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽，无刺激性发作，无胸痛，心前区疼痛，无心悸，无晕厥，无黑朦，无恶心，无呕吐，无痉挛，无关节痛，乏力表现。无鼻塞，无流涕，无反酸，无嗳气。于今日来本院门诊求诊，今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查，肺炎？”收入我科住院诊治，自发病以来，患者精神极差，睡眠差。进食差。大小便正常，未发现体重减轻。

㈡日常生活规律、自理程度：

饮食形态：患者住院前食欲佳，每餐以流质饮食为主。体型极瘦，呈舟状腹。

1.     休息.睡眠形态：患者生物钟紊乱，白天处于睡眠中，夜晚清醒。

2.     排泄形态：大小便基本正常。

3.     日常活动与自理情况：住院前日常活动因患帕金森病14年受限，现生活完全不能自理。

4.     嗜好：无不良嗜好

5.性生活形态史：18岁结婚，育3子女，爱人目前肺炎住院诊治，子女均健康.

6.呼吸形态：患者主诉胸闷

㈢体格检查

T:37 ℃ P:66次/min   R:22次/分  ,BP110/80mmHg .发育正常，营养一般，正常体型，神志清楚，主动体位，查体合作，平车推入病房，压眶上有反应，皮肤温暖，未肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双呼吸运动对称，双肺叩诊音清晰；呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，腹部凹陷，未见胃肠型，蠕动波。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常肠鸣音正常。四肢关节无红肿，双下肢无水肿，脊柱，四肢活动度差，四肢肌张力增高，生理反射正常，病理反射未引出。

㈣特殊检查与实验室检查结果

心电图示：1.心房起搏心律2.心室起搏心律3.偶发房性期前收缩

CT示：两肺纹理增粗，未见异常密度影。左前胸壁可见心脏起搏器影。

白蛋白（ALB）35.6g/L

乳酸脱氢酶：252IU/L.   WBC:7.5*10⁹/L。

血气分析：

PH:7.48   PCO₂ : 28 mmHg  PO₂: 68 mmHg  na⁺:131mmol/L

K⁺3.4 mmol/L  BE(B)-1.1 mmol/L. HCO3- 20.9 mmol/L.

三．既往健康状况

㈠既往史：

患者于14年诊断为“帕金森”，目前仍口服米多巴进行治疗。患者因“心律失常”进行房室双腔起搏器植入术。否认“高血压，糖尿病”病史；否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。否认外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

㈡家族史：

  否认家族中遗传病史及类似疾病发作，否认高血压等家族史。

四．心理状况

㈠一般心理状况

表情,态度:患者神志清楚，精神差。

认知能力：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解。

感知能力：患者感知能力处于悲观状态，但因活动及疾病原因，又无可奈何。

㈡对健康状态及疾病的理解与认识

对自己的疾病转归和危险性认识不足，更多是关心子女情况。

㈢个性倾向性：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。

五．社会状况

㈠个人社会关系一般，主要的医疗费用来自于医保及家庭支持，患者家属对于其疾病持支持态度。

㈡患者生活规律，不吸烟，少量饮酒，无冶游史，无粉尘接触史，无毒物接触史。

护理计划单

 

第二篇：护理病历2

张某，男性，65岁，农民。

咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

（2）阻塞性肺气肿；

（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】

（一）清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态

与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35

2预期目标 病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2 预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸

（四）活动无耐力

与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

2预期目标 病人活动耐力增加

(五）体温过高

与肺部感染有关。

1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃ 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.

2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。

（六）睡眠形态紊乱

呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标 病人能维持正常睡眠。

（七）知识缺乏

慢支预防，治疗和保健方面的知识。

1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。

2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。

（八）潜在并发症

自发性气胸

1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

【护理计划表】