申请书

港南区民政局（或八塘镇民政办）：

我是，男， 年 月出生，家庭有 口人，家庭收入一 为主。现因 （患者姓名与户主姓名关系）不幸在 年 月检查出患者有 病，第一次到 医院住院救治，花去医疗费（以住院#5@p为准） 元，第二次到 医院住院救治，花去医疗费（以住院#5@p为准） 元，总共花去 元，总共得到新农合报销 元，总共自己负担 元，现在给家庭造成了很大的困难，特向政府民政部门申请医疗救助，恳请批准。

申请人： （户主姓名）

年 月 日

 

第二篇：医疗救助申请表

附件一   

医 疗 救 助 申 请 审 批 表

          街道         居委会

附件二

年   月        街道医疗救助明细表（定期定量救济对象 / 市 / 区）

日期：

附件三                    年    月         街道医疗救助汇总表

日期：