入院记录

病史

主诉：                           

现病史：                                                          

既往史：1、既往健康状况：良好 一般 较差

        2、疾病史：无 有                                          

        3、预防接种：无 不详 有  接种疫苗                         

        4、传染病史：无 有                                        

        5、药物、食物过敏史：无 不详 有   名称                    

        6、手术史外伤史：手术：无 有 名称及时间                   

                         外伤：无 有 情况及时间                          

        7、输血史:无 有 时间                输血反应                

个人史:经常居留地                    疫水接触史                    

       吸烟史：无 有 平均    支/日，    年，戒烟：否 是 时间       

       饮酒史：无 有 平均    两/日，    年，戒酒：否 是 时间       

月经史：（ ）———（        ）末次月经或绝经时间，经量（少、中等、多），

      

        颜色    ，痛经（无、有）      程度，血块（无、有），白带异常（无

        有）                               量、性状、伴随症状、异味、 

        检查及治疗，计划生育后改变                    。                                              

婚姻史：结婚年龄：    岁，再婚（是、否），配偶情况          ；结婚年龄

               岁，孕   产    ，不良产史（无、有）            。

家族史：1、家族中（有、无）患有同种疾病；

        2、家族中（有、无）结核、肝炎、性病、     等传染病史；

        3、家族中（有、无）遗传性疾病              。

体格检查

（1）、一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊      ），查体合作（ ）。

（2）、皮肤黏膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度（ ）、湿度（ ）、弹性（ ），水肿（ ）、皮疹（ ）、瘀点瘀斑（ ）、皮下结节（ ）、肿块（ ）、肝掌（ ）、蜘蛛痣（ ）、溃疡（ ）、瘢痕（ ），毛发生长及分布情况

         。

（3）浅表淋巴结：全身或局部淋巴结肿大（ ）部位、数目、硬度、活动度、与周围组织粘连，                                         。相应淋巴结引流区域皮肤红肿（ ）、压痛（ ）、波动（ ）、瘘管（ ）、瘢痕（ ）。

（4）头颅及五官：

    头颅：大小、形状（正常、否，       ），肿块（ ）、压痛（ ）、瘢痕（ ）、头发（量、色泽、分布，              。秃发  ）

    眼：眉毛  （脱落、稀疏），睫毛（正常、倒睫），眼睑  （水肿、运动   、下垂），眼球  （凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜  （充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄染（ ），角膜  (云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔大小（ ）、形态（ ）、对称（ ），对光反射（ ）、集合反射（ ）。

耳：畸形（ ）、分泌物（ ）、出血（ ）、阻塞（ ），鼻中隔偏曲（ ）、穿孔（ ），鼻窦压痛（ ）。

    口腔：气味（ ）     ，张口呼吸（ ），唇畸形（ ）、颜色    、疱疹（ ）、皲裂（ ）、溃疡（ ）、色素沉着（ ），牙  （龋齿、义齿、残根、斑釉牙，     ），

牙龈  （色泽   、肿胀  、溃疡  、溢脓  、出血  、铅线  ），舌（形态    、舌质    、舌苔    、溃疡  、运动  、震颤  、偏斜  ），颊黏膜（出疹  、出血点  、溃疡  、色素沉着  ），咽（色泽    、分泌物  、反射  、悬雍垂位置    ），扁桃体（大小  、充血  、分泌物  、假膜  ），喉发音（清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。

（5）颈部：对称（ ）、强直（ ），颈静脉怒张（ ）、肝-颈静脉回流征（ ）、颈静脉（有、无）异常搏动，气管位置（   ），甲状腺（大小  、硬度  、压痛  、结节  、震颤  、血管杂音  ）。

（6）胸部：

    胸廓（对称  、畸形  ，局部隆起  或塌陷  、压痛  ），呼吸（频率    、节律    、深度    ），乳房（大小  ，红肿  、压痛  、肿块  、乳头内陷  ），胸壁静脉显露（ ）、皮下气肿（ ）。

肺：

视诊：呼吸运动对称（ ），（胸式、腹式）呼吸，肋间隙（变宽、变窄）。

    触诊：呼吸活动度（ ）、语音震颤（ ）两侧对称，胸膜摩擦感（ ）、皮下捻发感（ ）。

    叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音，部位     ），肺下界（ ）及其移动度       。

    听诊：呼吸音（性质    、强弱    ，异常呼吸音  及其部位    ），啰音（干、湿性），胸膜摩擦音（ ）    ，语音传导  （增强、减弱、消失）。

心脏：

    视诊：心前区隆起（ ），心尖搏动    、范围    、强度    。

    叩诊：

左锁骨中线之前正中线的距离     cm。

   听诊：心率    次/分，心律（齐、否)，A2  、P2 强度对比，心音分裂     ，额外心音        ，杂音  （部位    、性质    、出现时期    、强度    、传导方向    及运动、体位、呼吸的关系        ）及心包摩擦音（ ）。收缩期杂音   / 6级，舒张期杂音(轻、中、重)。

    桡动脉：脉率    、节律（规则   、脉搏短绌  ），奇脉  、交替脉  、水冲脉  ，搏动强度    、动脉壁弹性    、紧张度    。

    周围血管征：血管搏动（ ）     ，（颈动脉、锁骨下动脉、股动脉）枪击音（ ）、杂音（    ）及Duroziez双重杂音（ ）。

（7）腹部：腹围（腹水、腹部包块等情况下测量）

    视诊：形状（平坦、隆起、凹陷、对称  ），皮疹（ ）、条纹（ ）、瘢痕（ ）、色素沉着（ ），腹壁静脉显露   （血流方向       ），肠型（ ）、蠕动波（ ），疝    或局部隆起    ，体毛分布特征    。

    触诊：腹壁紧张度    ，压痛   、反跳痛  、液波震颤  、肿块  （部位    、大小    、形状    、质地    、活动度    、表面光滑、否、搏动    ）。

    肝脏：大小        cm，质地（Ⅰ度--软、Ⅱ度--韧、Ⅲ度--硬），表面光滑、否，结节（ ），压痛（ ），搏动（ ）。

    胆囊：大小      、形态    ，压痛  、Murphy征  。

脾脏：大小    、质地    、表面光滑、否、边缘    、移动度    、压痛  、摩擦感  。描述脾脏大小（三线测量法）。

肾脏：大小      、形状    、质地    、活动度    ，表面囊性包块（ ）、触痛（ ），肾脏（ ）及输尿管（ ）压痛。

    膀胱：充盈（ ）、压痛（ ）。

叩诊：肝上界在第   肋间,肝浊音界（正常、缩小、消失），肝（ ）、肾（ ）叩击痛，移动性浊音（ ），高度鼓音（ ）。

听诊：肠鸣音（正常、减弱   次/分，消失，金属音），振水音（ ），血管杂音（ ）    。

（9）外生殖器：

男性：包皮、阴囊、附睾、精索情况，有无发育畸形、溃、鞘膜积液。

妇科：未婚者做肛腹诊，已婚应双合诊、三合诊同时检查。

     1、外阴：未婚或已婚式、产式，发育    ，阴毛分布    ，外阴炎症（ ），赘生物（ ），畸形（ ），阴道口脱出物（ ）。

     2、阴道：分泌物的性状      ，阴道粘膜病变（ ）、瘢痕（ ）、畸形（ ）、异常赘生物（ ）。

     3、宫颈：形状    、大小    、质地    ，糜烂  （ 轻、中、重，单纯型、颗粒型、乳头状），举痛（ ），出血（ ）。

     4、宫体：位置    、大小    、质地    、活动度    、压痛    、形状    。结节—宫旁后壁（ ）、骶（ ）、主韧带（ ）。

     5、附件：压痛（ ）、增厚（ ）、包块（大小    、质地    、活动度    、与子宫关系      ）

（10）脊柱、四肢：脊柱——活动度    ，畸形  （前凸、后凸、侧凸），叩击痛（ ），椎体（ ）及椎间隙（ ）压痛;四肢——骨折（ ）      、畸形（ ）  

      ，杵状指、趾（ ），静脉曲张（ ）及关节红肿（ ）、疼痛（ ）、积液（ ）、脱臼（ ）、强直（ ），水肿（ ）、肢体瘫痪（ ），肌张力    、肌力  级、肌肉萎缩（ ）。

（11）神经反射：浅反射（角膜反射  、腹壁反射  、提睾反射  ）， 深反射（肱二头肌反射  、肱三头肌反射  、膝跳反射  、跟腱反射  ）

                病理反射：巴宾斯基征（ ）、奥本海默征（ ）、戈登征（ ）、查多克征（ ）、霍夫曼征（ ）。

                脑膜刺激征：颈项强直（ ）、克尼克征（ ）、布鲁金斯基征（ ）。

(12）专科情况

辅助检查

（日期、医院名称）：三大常规、生化、特殊化验检查、辅助检查。

                              

                                               初步诊断：

                                               医师签名：

                                                 年  月  日  时  分 

入院诊断：

医师签名：

  年  月  日  时  分 

 

第二篇：内科完全病历范文[1]

                  完  整  病  历 （一）                         

       姓名：王X X                                           

       性别：女                                                        

       年龄：39岁                                                           

       婚姻：已婚                                                    

       民族：汉                                                

       职业: 职工                                                   

       出生地：湖南湘潭                                                 

       住址：湘潭县河口镇白求村                            

       入院日期：20##年4月5日                            

       记录日期：20##年4月5日                                           

       病史叙述者：患者自述                                           

主诉 ：心悸、乏力、头昏10余天                         

现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于20##年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。体重下降十余斤。          

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。                             

系统查询 ：                                               

    1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。          2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。                                                                                          

3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸，无体重下降。

     4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排                   尿困难、腰痛，尿色无改变。                               

     5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。                                     

                 完  全   病   历  （二）                 

     6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。                                               

     7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。                                  

     8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。                                    

个人史  生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。           

     月经史  13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。                                                                                                                    

     婚育史  适龄结婚，子女，配偶均体健。                                                                        

     家族史  家人体健，家族中无类似及特殊遗传病史可询。                  

                  体 格 检 查                         

 T：36.0 ℃    P：98次/分   R：20次/分    BP：110/70mmHg

     一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，端坐体位，检查合作。                                                            

     皮肤：温度中等，干糙，有弹性，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。                                                  

     淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。                                 

     头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发染黄，有光泽，分布均匀。                                             

     眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，                     

结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。无眼球突出，运动自如。                                                        

     耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。                     

     鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。                                                            

口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿

                完  整  病  历 （三）                      

溢脓，舌苔薄白，咽稍充血，两扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。                               

     颈部：颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺II⁰肿大,质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。                                                            

     胸廓：，肋间隙正常，胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张，乳房正常，无硬结。无皮下捻发感。                                                            

     肺                                                             

     望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。               

     触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感。                                                             

     叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3CM，左肺尖呈4CM ，右肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约6CM。                                                              

听诊：两肺肺泡呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。                                                         

     心脏                                                   

     望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。                                                 

     触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 。                                                 

叩诊：心浊音界如下所示：                                     

                                                             

                                                                                                   

                                                                 

                                                                                                              

              锁骨中线距前正中线8CM，心脏无扩大。                                             

听诊：心率98次/分，率齐，心音稍低，未及杂音，未闻

及心包摩擦音。                                           

血管检查：桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。                                                               

腹部                                                               

望诊：腹部平坦，呼吸运动正常，未见腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤正常。                                                 

触诊：腹软，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及，肋脊点、肋腰点无压痛。                                    

叩诊：移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。                                                 

听诊：肠鸣音4－5次/分，无震水音及血管杂音。                   

肛门及外生殖器：未查                             

脊柱四肢：无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损，色素沉着，无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形，活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。                                            

     神经系统：肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。                      

    实验室检查 （20##年4月1日本院） BR（－）。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（－）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。                                             

                           摘要                                                          

患者张伏秋 ，女，39岁，因心悸、乏力、头昏10余天入

                 完  整  病  历 （五）               

院。双眼球无突出，眼球活动自如，甲状腺II度，肿大，质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。（20##年4月1日本院） BR（－）。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（－）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。                                

      初步诊断：                                           

             .Graves病 并肝损害          

                                     医师签名：