入 院 记 录             门诊号：  无

                                                     医疗保险号： 无  

                                                                  住院号：2012294

科别：  妇科    病房：7房        床号：2床       第  1 次入院         

主诉：B超发现附件包块6年。

现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经20##年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块65mmm×43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。

婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁4-7/30-37 20##-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。

                       体   格   检   查

T：36.9℃       P：72次/分       R：19次/分      Bp：104/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

                     专  科   检   查

外阴：发育正常，已婚未产式；

阴道：畅，容二指，可见少量血性液；

宫颈：常大，光滑；

宫体：前位，右偏，常大，无压痛；

附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。

辅  助   检   查

20##-11-15 血常规：WBC：5.3×10⁹/L Hb:108g/L,RBC:4.47×10¹²/L, N%:64.6%, L%:31.8%.

20##-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。

初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤？

                                                         主治医师：

                                                         副主任医师：

20##-11-15 10：10              首次病程记录

患者，王琳，女，29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于20##-11-09:50步行入院。患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经20##年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块65mmm×43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T：36.9℃ P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg. 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。入院诊断：右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤?  诊断依据：1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。 2、查体：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。3. 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。2.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3.卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。

                                                                  主治医师：

20##-11-16  9：00               李纯洁副主任医师查房记录

     李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查体：T：36.5°C，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。李纯洁副主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.右附件包块：1）卵巢囊肿？2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示：血常规：WBC：5.3×10⁹/L Hb:108g/L,RBC:4.47×10¹²/L, N%:64.6%, L%:31.8%.。尿常规回示：隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常。患者尿常规回示：隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于明日10：00行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指示已执行。

                                              副主任医师：         主治医师：

20##-11-16  9：30              术前小结

姓名：王琳             性别：女               年龄：29岁

病历摘要：以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体：T：36.9℃ P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。

术前诊断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？

手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。

拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术

拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻

术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。

                                                                  主治医师：

20##-11-11   14：00              术后首次病程记录

患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液。宫颈III°糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III°。术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。

                                                              主治医师：

20##-11-12  11：00              李xx副主任医师查房记录

术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。查体：T36.8°C，P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg。心肺听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李纯洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。给予四磨汤20ml，tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气。今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护及吸氧。李纯洁副主任指示已执行。

                                            副主任医师：       主治医师：    20##-11-13  9：00              李xx副主任医师查房记录

术后第2天，李xx副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适，小便正常。肛门已排气。查体：T36.2°C，P68次/分，R18次/分, Bp100/60mmHg。.心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压痛，腹部切口无红肿，无硬结。李纯洁副主任医师查房后指示：患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口感染，今继续抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行。

                                            副主任医师：       主治医师：                                                                                 

20##-10-28   9：00           

术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛。腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。复查血常规无明显异常，AFP,CEA回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变。为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗。患者已可正常饮食，液体减量。

                                                              主治医师：                                       

20##-10-30   10：00           李xx副主任医师查房记录

     术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，无红肿，无硬结，无压痛。腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李xx副主任医师查房后指示：今日复查血常规，更换切口敷料，血常规回复示无明显异常，可以出院。

                                                副主任医师：         主治医师：

出院记录

姓名：杜xx  性别：女     年龄：25   岁     住院号：2012264

入院日期：20##-10-23     出院日期：20##-10-30

共住院：7天

入院情况：以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院。入院查体：T：36.5℃ P：84次/分R：19次/分Bp：110/85mmHg.心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已产式；阴道：畅，容二指，分泌物较多，色灰白；宫颈：肥大，表面多个囊肿，宫颈糜烂Ⅱ度；宫体：前位，常大，无压痛，活动；附件：右侧附件区可触及一直径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及异常，无压痛。辅助检查：彩超提示：右侧附件区见大小约40mm×52mm无回声，形态尚规则，内透声清。子宫直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区。宫颈前后径36mm，内可见一个小囊回声，最大直径约6mm。宫颈TCT检查回复显示炎性细胞。

入院诊断：1、右卵巢囊肿 2、慢性盆腔炎3、慢性宫颈炎

诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，符合手术指征，于20##-10-25在气管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术。手术顺利，术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液及对症治疗。术后病检：1、（左输卵管）泡状附件 2、（右卵巢）单纯囊肿3、慢性宫颈炎。

出院情况：患者一般情况好，生命体征平稳，切口创面愈合好，已达临床治愈，可以出院。

出院诊断：1、右侧卵巢囊肿2、左侧输卵管多发系膜囊肿3、慢性宫颈炎。

出院医嘱：1、注意休息，加强营养；

2、禁房事、盆浴1个月；

3、1月后复查。  

                                                       主治医师：

 

第二篇：病历书写全套模板1

  入院记录

姓名

年龄

民族

出生地

病历陈述者

性别

婚姻

职业

通讯地址

可靠程度

入院时间             记录日期

主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过 20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）

既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食

物及药物）史、输血史等。）

系统回顾：

呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、

面部水肿史。

造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震

颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉

及运动功能障碍

性格改变、记忆力和智能障碍

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。

个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事 职业，否

认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日

用量，是否戒除)。无冶游史。 包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病

流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有

无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史 16，3-4/30-32，48；

婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病

人个人史要描述吸烟情况。）

婚姻史：24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。

月经史：14，（3～4）/（20～21），51。

家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病

史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；

家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，

如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。）

体格检查

检验及其他检查：暂缺。

入院诊断

20##-12-06，16：30

首次病程记录

患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐 3 天”于

20##-12-06 ，11：59 入院。

病例特点：

1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。

2、病史：缘于入院前 3 天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样

痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、

发热

(具体不详)，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，

肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述

症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数 24.83×109/L，粒细胞

百分比 89.4％，血红蛋白浓度 87g/L，血小板计数 274×109/L；拟“腹痛待查”

收住我科。

3、7 年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。

4、查体：体温：37.0℃，脉搏：85 次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身

浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无

反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy 征阳性，肝上届位于第 6 肋

间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数 24.83×109/L，粒细胞百分比 89.4

％血红蛋白浓度 87g/L，血小板计数 274×109/L

初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？

诊断依据及鉴别诊断：

1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛，并放射

至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B 超检查有助

于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy 征阳。根据

患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆 B 超或 CT 以进一步明确，

2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，

体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于 500U（苏氏）及 B 超或 CT 检查可确诊。根

据患者的临床表现，应该考虑该病；

3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏 B 超

进一步明确。

诊疗计划：

1、按消化内科常规护理，二级护理；

2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；

3、明日完善三大常规、粪 OB、生化 24 项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白

芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B 超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。

病程记录

20##-12-06             副主任查房记录

今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮

食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压

痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数 15.03×109/L，粒细胞百分

比 79.34%，红细胞压积 22.2％，血红蛋白浓度 66g/L，血小板计数计数 373×

109/L。电解质：钾 3.1mmol/l，钙 1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查

房后指示：经抗感染治疗后，现病情有所好转，一般情况可，凝血功能较前改善，

可予今日下午行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，继续予抗感染、补钾、保肝

利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

20##-12-18

今日查房，患者诉腹痛、盗汗缓解，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、

精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，

余如前。辅助检查回报：血常规：胸水生化：总蛋白 49g/L,葡萄糖 7.8mmol/L,

氯化物 105.4mmol/L。常规示：白细胞计数 1.02×109/L，单核细胞 20％，多核

细胞 80％，红细胞计数：0.98×109/L，李凡他试验（＋），透明度混浊。根据

患者胸水检查考虑为渗出性，为反应性胸膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺治疗术，

余治疗同前。病情续观。

20##-12-12

肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓

液约 110ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及

脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平卧 2 小时。病情续

观。操作者：洪俊峰。

赖圳宾

20##-12-15

胸穿记录

患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以 B 超定位点为穿刺部位。常

规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 2%盐酸利多卡因 4ml 在肋骨上缘的

穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的

皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将 60ml 注射器

接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约 450ml，分别送常规、生

化。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻

后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、

曾志军。

20##-12-26

骨穿记录

今日 9：30am 于患者床旁行骨髓穿刺术，患者取右侧卧位，屈髋、屈膝，以左

髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，以 2%利多卡因局麻至骨膜，换穿刺针沿局

麻路径进针，至有突破感，穿刺针固定，拔出针芯，以 20ml 注射器抽取暗红色

骨髓约 0.5ml，涂片。再抽取骨髓约 2ml，送培养。拔出穿刺针，以无菌纱布覆

盖穿刺点。术毕，过程顺利，患者未诉特殊不适。操作者：荼靡、英英。

20##-12-27

输血记录

患者于几点开始输“o”同型去白细胞红细胞 800ml，0.9%氯化钠引路冲管，整个

过程患者无发热，寒颤，呼吸困难等不良反应，现继续观察患者，余治疗不变。

20##-12-28

转科记录

周××，女，30 岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。

患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测 T4283.1mmol/L（20μg/mL），摄 131I 率

3 小时 98%，24 小时 90%，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗 10 个月，病情控

制，自行停药，停药后半年复发，今年 4 月出现心房颤动。

入院体检：T38℃，P 120 次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触

及，有指颤。

实验室检查： 1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄 131I 率 3 小时 93.7%,24 小时

100%;(2)肝、肾功能，电解质均正常；（3）3 血胆固醇 3.88mmol/L;(4)TSH,TRH

兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。

入院后经甲巯咪唑治疗 2 个月，病情已控制。心率 80～90 次/min,心律绝对不齐，

体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，

目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已

与本人及家属交代，患者家属表示理解。

转科诊断：1.甲状腺功能亢进

2. 毒性弥漫性甲状腺肿大

3．持续性心房颤动

转科医嘱：**********

接收记录

周××，女，30 岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、

多食、消瘦，曾测 T4258mmol/L，摄 131I 率 3 小时 98%，24 小时 90%，经甲巯

咪唑治疗 10 个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年 4 月出现心房颤动，

静脉注射毛花苷 C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性

节律。4 月 10 日又出现心房颤动，并持续至今。因 T4 及摄 131I 率仍高，收入

内科诊治。经甲巯咪唑治疗 2 个月病情控制，心率减慢至 80～86 次/min，心律

绝对不齐，体重增加，出汗减少，食欲正常。由于患病已 5 年，病情较重，又是

复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进

症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术

前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰

富，可能因大出血而危及生命；②可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治

疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能

出现的并发症，及家属表示理解并已签字。

体检：T37℃，P 74 次/min，BP 130/80mmHg,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度

突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无

怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，

无杵状指、趾。手指震颤阳性。

外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱ度肿大，质

地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。

转科诊断：1.甲状腺功能亢进

2. 毒性弥漫性甲状腺肿大

3．持续性心房颤动

拟行手术：甲状腺次全切除术

肝脓肿穿刺治疗前谈话记录及知情同意书

姓名

性别

女性

年龄

岁

地址

术前诊断

手术适应症

和禁忌症

肝脓肿

符合手术适应症，无手术禁忌症。

拟施手术

肝脓肿穿刺抽脓治疗

拟 行 麻

醉

局麻

术前准备

术中术后可

能出现的并

发症和医疗

意外

1、禁食；2、完善术前检查；3、肌注维生素 K1；

1、肝出血；       5、因各种原因操作失败；

2、消化道穿孔；血、气胸；     6、心跳、呼吸骤停

3、感染扩散；；

4、术中及术后疼痛；

医生将严格按医疗工作制度及操作常规进行手术，尽量避免以上情况的发生。但

医院声明

由于某些不可预知的原因，以上情况有时仍有可能发生。当然医院会尽力救治，

但经抢救后即使效果不佳或无效，院方仍将按规定收取医疗费用。患者或家属及

单位应做好思想准备。若同意手术，签字为证。如不同意手术，医院决不勉强。

      20##年 12月26日

      胸腔穿刺手术同意书