附件1：

一级医院申请书

医疗机构名称：苏州市相城区黄埭卫星医院               

相城区卫生局

二零##年

一级医院评审申请书

一、医院名称：                                                           

二、医院等级：          初次评定时间：          复审时间：                 

三、医院机构执业许可证号：                                                 

四、医院执业地址                                   邮编：                  

电话：              电传：               E-mail：                      

五、院长姓名：           电话：        电传：         E-mail：             

六、业务副院长姓名：        电话：       电传：        E-mail：          

七、医教科（组）长姓名：        电话：       电传：        E-mail：          

八、护士（组）长姓名：        电话：       电传：        E-mail：          

九、急诊科（室）主任姓名：        电话：       电传：        E-mail：          

十、外科主任姓名：        电话：       电传：        E-mail：               

十一、内科主任姓名：        电话：       电传：        E-mail：             

十二、自我评审负责人姓名：        电话：       电传：        E-mail：          

十三、上年度日最高急诊人次：（在  月  日）                        人次

十四、上年度日最高住院人次：（在  月  日）                        人次

十五、上年度日最高门诊人次：（在  月  日）                        人次

填表人声明：

按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。  

                   院长（签名）：             日期：

附表：20##年度医院运营基本数据表

A、床位设置与人员配置基本情况表

一、评审资料

上周期评审时间：       首次评审时间：      医院评定等级：      

二、床位设置

编制床位            张，可开放床位                  张

     1、普通床位              张，      2、急诊留观床位            张

三、人员配置

（一）员工总数          名，床位与员工比例：1：        。

  1、在册职工        名，2、退休返聘职工      名，3、外聘卫技人员   名

  4、聘用制护士       名，5、聘用制工人        名

（二）卫生技术人员              名，占总人数           %

  1、医    师               名，（未转正及未取得执业许可      名）

  2、护理人员               名，（未转正及未取得执业许可      名）

  3、医技人员：（1）检验    名（2）放射    名（3）药剂     名（4）医技      名

（三）其他专业技术人员       名，       名，       名

（四）管理人员           名

     其中：业务管理       名，行政管理       名，党、工、团人员       名

（五）工勤人员           名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）

四、卫生技术人员梯队结构

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：       科主任签名：       填表人签名：      日期：

B、医院运行基本数据表

一、基本情况

（一）开放床位数         张，设置临床科室         个，医技科室       个

（二）员工总数      名（卫技人员    名，其中医生     名，护理人员     名）

二、工作量

（一）门诊         人次，急诊         人次，门诊手术         人次

（二）入院         人次，出院         人次，住院手术         人次

三、经营运行状况

（一）总收入        万元（其中药费收入      万元，财政补贴       万元）

（二）总支出         万元（其中人员经费               万元）

其中：（1）住院收入         万元（其中住院药费收入                 万元），

      每床日费用          元/床日，其中药费                   元

     （2）门急诊收入        万元（其中门急诊药费收入             万元），

      每门诊人次费用          元/人次，其中药费           元

四、工作情况

（一）门诊三次确诊率        %       （二）住院七日确诊率           %

（三）医院感染率         %          （四）无菌切口甲级愈合率       %

（五）无菌切口感染率        %       （六）治愈好转率       %

（七）死亡率       %                （八）急诊危重病人抢救成功率    %

（九）病房危重病人抢救成功率    %   （十）出入院诊断符合率       %

（十一）住院病历甲级率（自查）    % （十二）受理医疗投诉       件

（十三）市级以上科研立题       项    （十四）获市级以上科技成果       项

（十五）人才培养投入经费        万元

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：       科主任签名：      填表人签名：      日期：

C、医院评审考核主要业绩指标表

注释：

1、评审资料为上一年度资料；

2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；

3、流动比率=流动资产/流动负债

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：       科主任签名：      填表人签名：      日期：

D-1  20##年医院药品购销情况表

注：“*”由医院提供数据人填写

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：       科主任签名：      填表人签名：      日期：

D-2  20##年医院药品使用情况表

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：       科主任签名：      填表人签名：      日期：

D-3   20##年度药品出库金额前10位排序

需要另加说明的事宜：

D-4  20##年度抗生素出库金额前10位排序

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：       科主任签名：      填表人签名：      日期：

关于申请表有关数据表填写说明

一、床位设置与人员配置基本情况

（一）核定床位栏目：指《医疗机构执业许可证》副本标示数。

（二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。

（三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。

（四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。

（五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。

二、本年度/上年度医院运行基本数据

（一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。

（二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。

三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释

（一）按照规定填写相关统计数据；

（二）抗生素处方/百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（离休、特需、儿童处方除外）进行分析；

（三）注射药处方/每百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（离休、特需、儿童处方除外）进行分析；

（四）流动比率：流动资产÷流动负债，通常应≥2；

（五）公开发表论文数：是指评审前三年中在具有ISSN编码的杂志上发表的论文。

四、D1-4医院药品使用情况表：详见表中的注释。

附件2：

兴化市一级医院评审基本要求

(试行)

一、基本标准

根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号），结合我市实际，医疗机构必须符合以下基本标准才能参加一级医院评审。

（一）床位

住院床位总数20张以上，99张以下。

（二）科室设置

1、临床科室：开设科目与《医疗机构执业许可证》核定诊疗范围一致，至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科。

2、医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

3、行政科室：至少设有医疗科（组））、护理部（组）、行政后勤科。

（三）人员

1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

2、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。

3、至少有5名主治医师(含主管技师、主管护师)、执业医师5-8名和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。病床数与护理人员配置数比例为1：0.4.

（四）房屋

每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积不少于1000平方米。

（五）设备：

1、乡镇（中心）卫生院主要装备和基本设备配备标准参照《泰州市医院评价标准与细则（一级综合医院试行）》附件1和附件4。

2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暧水瓶2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。

（六）制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

（七）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

二、医疗质量管理标准

一级医院在符合上述基本标准的基础上，应努力争取达到以下医疗质量管理标准：

（一）医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，并汇编成册，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于90％）。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率≥90％）。

（二）信息管理

1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。

2、设有病案室。建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。

4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率≥95%，漏报率为0。

（三）医疗质量和医疗安全

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。要建立健全医疗（含护理）质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。

2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告、评析制度。

3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

6、加强院内感染的控制。按照规定成立控制感染组织；有全院控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的防控措施；消毒供应室应达到规定要求。

（四）技术水平

1、临床科室

①急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

②内、儿科：能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。

③外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。超范围手术经过批准。

④妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理；按规定提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，按规范开展剖宫产手术；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
    ⑤五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。

⑥中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医适宜技术。

⑦护理组：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

2、医技科室

①放射科：胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄片检查。

②医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清乙型肝炎、两对半检查；输血前四项检查正常开展，丙肝及HIV初检、梅毒检查标本送具备资质的机构检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。

③功能检查科：心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。

以上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。
    （五）行政后勤管理

1、财务管理：设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；建有设备档案。

3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

4、建筑管理：医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

（六）医院环境

1、重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4、对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5、门诊、病房、手术室等诊疗区域保持安静。

（七）医院安全

1、建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3、有对高压力系统、手术室、放射科、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4、配备必要的消防设备。

5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急需要。

（八）医德医风建设

1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。

4、建立健全群众监督制度。

5、根据民意调查，患者对医院的满意度达到规定。

6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。

（九）统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95％。

2、术前诊断与术后诊断符合率≥95％。

3、病床使用率≥60％。

4、年病床周转次数≥32次。

5、平均住院日≤6天。

6、门诊处方书写合格率≥98％。

7、门诊病历书写合格率≥95％。

8、住院病历书写甲级率≥90％。

9、设备利用率≥80%。

10、甲级X光片率≥30％。

11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

12、围产儿死亡率≤10‰。

13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。

14、法定传染病漏报率０。

15、院内感染率≤7%。

16、常规器械消毒菌合格率100%。

17、成分输血率≥90％。

18、无菌手术切口感染率≤1%。

19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。

20、护理技术操作合格率100%。

21、护理表格书写合格率≥80%。

附件3：

兴化市一级医院评审项目目录