护理专业个案护理计划
中央电大定西分校:杨红霞
二0一三年十一月二十二日
科 别:心内科 病 室:211 床号: 211—03
病案号:303211 入院时间:2013.5.20
一.一般资料
姓名: 马 坎 性别:男 年龄: 66 民族:汉
籍贯: 甘肃定西 婚姻:已婚 职业: 农民 信仰: 无
文化程度:初中 资料来源:实录 入院方式: 抬送入院
可靠程度: 中等 病历记录日期: 2013.5.20
入院诊断:急性下壁心肌梗死
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉
患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐,含服硝酸甘油疗效差。
2.现病史:
体温$2,脉搏75次/min,呼吸20次/min,血压105/65mmHg。神志清楚,颈静脉怒张,双肺存在湿罗音,心界不大,心率75次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,宽而深的Q波,T波倒置。化验室结果示: WBC计数5万×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高,AST起病后10小时升高,5天后下降至正常。
(二)现在身体状况
1.饮食、饮水情况:少量饮食,吃一些清淡的汤类食物。
2.大小便情况:大小便正常。
3.睡眠情况:睡眠良好。
4.自理程度:家属照料,不能自理。
(三)既往身体状况
1.既往病史:
两年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛,到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”,予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变,遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚;2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI),于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防,但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护,间断吸氧2—3天,溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗,溶栓治疗成功,7天后患者病情明显好转,情绪稳定,能下床轻微活动,无气急胸闷,胸痛缓解。
患者既往患糖尿病4年,高血压病3年,高脂血症2年,均规律服用药物控制于正常范围内。
2.家族史:无冠心病家族史。
3.过敏史:无过敏史
4.月经生育史: 无
5.嗜好:吸烟15年,每日10支,已戒烟15年。
(四)心理社会状况
1.人格类型:(请在相应的选项上划“√”)
独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向√
2.精神情绪状态:精神状态稳定
3.对疾病和健康的认识:病人能认识自己的病情,也乐于配合治疗。
4.医疗费用支付形式:现金支付
5.适应能力(病人角色):能适应病人角色,与护士配合工作还可以。
6.住院顾虑:顾忌治疗后病情是否反弹。
7.主要药物治疗(原则与药物名称):
急性下壁心肌梗死患者一般6小时内行溶栓治疗效果好,对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效常采用肝素或低分子肝素等抗凝药,口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征,争取6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。对糖尿病者,术前应该用药物控制后方可考虑手术。
给予鼻导管吸氧 持续吸氧, 2~$2/min,以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛,缓解了呼吸困难,患者感觉舒适。遵医嘱给予吗啡止痛,使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱,定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛),并及时询问患者疼痛的变化情况,随时监测血压变化,维持收缩压在100mmHg以上,防止血管扩张太快出现低血压。
三、体格检查(主要阳性体征)
体温$2,脉搏75次/min,呼吸20次/min,血压105/65mmHg。神志清楚,颈静脉怒张,双肺存在湿罗音,心界不大,心率75次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛。双下肢无水肿。 心电图显示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,宽而深的Q波,T波倒置。化验室结果示: WBC计数5万×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高,AST起病后10小时升高,5天后下降至正常。
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
化验室结果示: WBC计数5万×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高,AST起病后10小时升高,5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年,高血压病3年,高脂血症2年,均规律服用药物控制于正常范围内。
五、目前主要治疗及护理
1、 心理护理 2、一般护理 3、氧疗护理 4、疼痛护理
5、溶栓护理 6、潜在并发症的护理 7、保健指导
六、护理计划单
七、护理记录
八、出院指导
(可另附页)
? 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.
护理专业个案护理计划中央电大定西分校杨红霞二0一三年十一月二十二日科别心内科病室211床号21103病案号303211入院时间20…
个案护理报告书写及其例子湘雅医学网wwwxiangyacc核心期刊推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新时间20xx11051301…
对I例高血压病患者的护理体会xxx一案例介绍患者男性35岁患者因反复头昏左侧肢体无力3年再发1月于20xx年06月13日0930入…
个案护理报告一个案题目1例肺癌急症伴下肢静脉曲张患者的护理二目的探讨上腔静脉综合征伴双下肢静脉曲张患者外周静脉化疗通路的选择与护理…
个案护理报告题目急性阑尾炎患者的护理姓名秦梅专业护理系班级DH1105学号D020xx01110509指导教师姓名徐晓阑尾炎患者的…
一次个案护理查房的内容及记录方式探讨查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一,也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一…
(一)前置部分①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。(二)正文部分1.前言(300字)(1)病…
一例冠心病病人的个案护理引言冠状动脉硬化性心脏病coronaryarteryheartdiseaseCHD简称冠心病是一种最常见的…
广东省护理学会ICU专科护士培训班ICU个案研究罗伊适应模式在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用杜丽文梅州市人民医院实习医院广东省人民…
个案护理报告的写作格式与要求一概述个案护理报告属于资料分析的范畴是病例报告的一种类型也是学术论文的一种形式个案护理报告是对单个或几…
时间:20xx.4.28—20xx.5.3地点:成都、简阳对象:在院护士一问题的提出:当今世纪是一个人才济济,竞争力极大的社会。对…