个案护理(孟倩倩)

蛛网膜下腔出血的护理

【摘要】介绍一例神经内科蛛网膜下腔出血的护理。给予加强心理护理,疼痛护理,疾病相关知识的宣教,使患者放松心情,病情一天天好转。

【关键词】蛛网膜下腔出血; 头痛; 心理护理; 疾病认知

      蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中,又称为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者,称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH占整个脑卒中的5%~10%,年发病率为(5~20)/10万。最常见的病因为先天性动脉瘤(50%~85%)破裂,其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化。临床表现主要为各个年龄组均可发病,青壮年更常见,女性多于男性;起病急骤,出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗;发病数小时后查体可出现脑膜刺激征(颈项强直、Kernig征、Brudzinski征)阳性。治疗原则是:制止继续出血,防治血管痉挛,防止并发,降低病死率。本案例中的患者也是我的分管患者,现将对该患者的护理体会报告如下。

1   病例介绍

患者,孟书英,女,64岁,因“头痛、恶心、呕吐5日” 于20##年6月25日收住神经内科。患者来时意识清楚,言语正常,对答切题,双瞳孔等大等圆,约2.5mm,对光反射正常,四肢肌力正常,四肢肌张力正常,四肢腱反射对称正常,双侧病理征(-),颈亢(+),测体温36.5℃,脉搏:67次/分,呼吸:20次/分,血压:133/72mmHg。医生检查患者后,医嘱予头颅CT检查,检查结果示:外侧裂、环池高密度影,诊断为:蛛网膜下腔出血,医嘱下病危,心电监护,吸氧:2升/分,绝对卧床休息,治疗上给予积极脱水,脑保护、止血等对症处理。

20##年6月26日实验室检查结果示:同型半胱氨酸22.1umol(高同型半胱氨酸血症),医嘱给予腺苷钴胺对症治疗。20##年6月27日病程记录:患者病情较重,随时可出现脑积水脑血管痉挛,再出血等并发症,反复与患者家属沟通病情变化后,患者家属表示理解,医嘱改病危为病重,密观病情变化。20##年6月29日患者病情尚稳定,和患者家属反复沟通后,患者家属因经济原因,要求停病重,心电监护,并在拒绝治疗同意书上签字。

住院期间患者精神、食欲、睡眠欠佳,时有头痛发作,痛苦面容。患者大小便正常,体温波动在36.5-37.6之间。在与患者的日常沟通中,发现患者焦虑,紧张,对疾病知识缺乏。针对患者的情况,实施了一系列的护理措施,患者的病情逐渐好转。

2              护理

2.1  一般护理

①对家属进行宣教,向家属说明本病易复发,容易引起在出血,并详细介绍复发因素和预防复发的方法,耐心劝告家属,杜绝不必要的探访,尽量避免与患者交流和干扰休息,医护与家属合作,共同度过急性期。②嘱患者绝对卧床休息4-6周,避免搬动以免再出血,宜取平卧位或侧卧位,改变体位时头部动作应缓慢。为病人提供安静、安全、舒适的休息环境,治疗护理活动也应集中进行,保障患者的绝对休息,有利于病情的恢复。

2.2         避免情绪激动 

蛛网膜下腔出血的患者必须避免生气、急躁、激动或紧张、恐惧等情绪变化。

2.3         心理护理

蛛网膜下腔出血患者头痛剧烈,需绝对卧床休息,生活不能自理,再加上

对疾病知识缺乏正确认识,很容易产生急躁、焦虑和恐惧的心理。因此,护士必须以高度的责任感和同情心,给予热情关怀、安慰和鼓励,并向患者详细介绍疾病的相关知识,如疾病的病因,诱发因素和如何防止诱发因素等,稳定患者情绪,增强战胜疾病的信心。同时,也要告诉患者家属不要在患者面前谈论病情或表现哀痛、悲伤情绪,配合医护人员保持患者的平和心态。及时了解患者的各种需要,满足患者。在患者的治疗中,由于经济原因,4天患者家属就要求停了病重和心电监护,这时应该给患者及家属做好充分沟通,免除患者的后顾之忧,并提供相应的应对方案减少患者开支,免除患者的后顾之忧,积极治疗。

2.4  饮食护理

给予清淡易消化含有丰富蛋白质、维生素的食物,低盐低脂半流质饮食,多吃蔬菜水果,避免刺激性食物,嘱患者多饮水,保持大便通畅,避免增加腹压的因素。患者比较消瘦,进食少,鼓励患者多进食,并讲解饮食对疾病恢复的重要性。与家属沟通,多准备患者喜欢的饮食,以促进患者的饮食增加。

2.5  保持大便通畅

蛛网膜下腔出血的患者长期卧床,肠蠕动减弱易引起便秘,可进行适当的床上运动,按摩腹部,给予富含纤维素饮食,多食水果蔬菜,如已发生便秘,可给予缓泻剂,避免排便时情绪急躁或用力过猛,引起再出血。

2.6  用药护理

遵医嘱应用甘露醇等脱水剂时应快速静滴,120滴/分,有效缓解脑水肿,降低颅内压,要求在15-30分钟内滴完,必要时记录24小时尿量。在输液过程中加强巡视病房,甘露醇为高渗液体,药液漏出血管可引起组织坏死。向患者讲解各种用药的相关知识及不良反应。

2.7         头痛的护理

①了解患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间,观察有无伴发症状,如呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等。②当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。③医护人员要充分相信患者对疼痛的描述,由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定,同时告诉患者不要强忍疼痛,以免引起严重后果。④及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录,遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物

2.8         并发症的护理

2.8.1    肺部感染及压疮的护理  

由于患者长期卧床,抵抗力下降,再加上排泄物的刺激,容易引起肺部感染和压疮。护士应当:①协助病人经常更换体位,一般2小时翻身一次,必要时1小时翻身一次,指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩,促进血液循环。保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处,将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软和海绵垫等.②避免摩擦力和剪切力的作用,病人取半卧时,注意防止身体下滑,切忌拖、拉、推等动作,保持床单位清洁、平整、无碎屑,不可给病人使用磨损的便盆。③避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持病人皮肤清洁干燥,预防感染。不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上。④经常开窗通风,保持空气清新,预防上呼吸道感染。

2.8.2    再出血的观察与预防   

出血停止2-3周后头痛、脑膜刺激征亦逐渐减轻或消失。病情稳定后,如果患者再次出现头痛那个、喷射性呕吐、意识障碍,应考虑再次出血,及时通知医生抢救。再出血的诱因主要有情绪激动、用力排便、用力咳嗽、打喷嚏等。在护理工作总必须做到:①嘱患者绝对卧床休息4-6周,告诉病人及家属绝对卧床的重要性,限制探视,避免情绪激动。经常巡视病房,了解其心理状态,安慰患者,保持其积极向上的心态。保持病室温湿度适宜,注意保暖,避免着凉。②避免诱因:告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素,指导患者与医护人员密切配合,避免精神紧张、情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽及血压过高等。③严密监测患者的生命体征,特别是血压的变化,观察患者的头痛程度、瞳孔、意识等的变化。④对于头痛剧烈、烦躁不安者,应及时吸氧,头偏向一侧,及时通知医生处理。

2.9         出院指导 

总的原则:做到“三要”,“三不要”①“三要”:一要按时服药,定期复诊,二要保持大便通畅,三要坚持体育锻炼。②“三不要”:一不要情绪激动,二不要过度劳累,三不要吸烟、饮酒和吃的过饱。

3                小结  

通过对蛛网膜下腔出血患者的精心护理,减少了并发症,提高了治愈率,使患者能够早日康复,早日出院,更提高了护理质量。

 

第二篇:护理个案

姓名:王明芳 床号:34 性别:女 年龄:51 住院号:93547

职业:无 文化程度:初中 入院日期:2009.10.14 13:20

入院诊断:西医:子宫肌瘤、宫颈息肉

主要病情:主诉:发现“子宫肌瘤”两天,求手术治疗

现病史:患者既往月经规则,量多,无痛经,已绝经半年。两天前拟外院取环查B超示子宫肌瘤。患者平时月经量较多,月经周期规律,无经期延长,无尿频、尿急排尿困难,无头晕眼花乏力,无发热腹痛,无阴道流液,无大便里急后重。患者求手术治疗。故由门诊遂拟“子宫肌瘤”收治入院,于13:25步入病房。

入院时测T:36.5℃ P:74 bpm R:19 bpm BP:140/100mmHg

自述无药物过敏史、食物过敏史,否认过去史。

入院后予妇护二级,普食,完善各项检查及准备。

于20xx年10月16日下午在连硬外麻下行“全子宫切除术”。手术顺利,于15:50安返病房,即测血压120/80mmHg,术后予以妇科一级护理,禁食6小时后半流质,留置导尿,静滴头孢唑肟 ,替硝唑等抗炎止血处理。

10月17日

患者术后第一天,腹部切口疼痛可忍,无腹胀,肛门排气未建立。T:38.1℃,P:84bpm.,R:20bpm,BP:105/65mmHg,神清,心肺阴性,腹软,腹部切口干洁,无红肿渗出,留置导尿畅,色黄质清,予以停一级护理改二级护理,切口换药,嘱其适当床上翻身活动。

10月18日

患者术后第二天,腹部切口疼痛可忍,肛门排气建立。T:37.9℃,P:86bpm,R:20bpm,BP:120/80mmHg,神清,心肺阴性,腹软,腹部切口干洁,无红肿渗出,留置导尿畅,色黄质清,予以停半卧位及留置导尿,予以停半流质改普食,嘱其适当下床活动,继续抗炎治疗同前。

10月21日

停补液改口服妇炎消抗感染。

P1焦虑、恐惧 相关因素:与环境的改变 缺乏疾病知识有关

预期目标:病人能对疾病有正确的认识

I 1 认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解

2 主动向病人介绍环境,消除陌生感和紧张感

3 经常巡视病房,了解病人的需要,帮助病人解决问题,鼓励病人产生焦虑时告诉工作人员 4 向病人解释麻醉及手术过程以及术后应对措施

5 安排安静的房间,减少感官刺激,避免与其他焦虑病人接触

O 患者情绪稳定,能提出应对措施

P2疼痛 相关因素:与腹部手术及留置导尿有关

预期目标:患者诉疼痛减轻

I 1 术后6小时可取舒适的体位,取半卧位,以减轻伤口的张力

2 建议患者家属多陪伴患者,分散其注意力,以减轻疼痛

3 对病人主诉疼痛应立即予以反应,表示关心,采取相应的措施

4 提供充足的休息时间,便于病人舒适,睡觉和放松

5 护理操作应集中轻柔,减少移动病人,帮助病人床上翻身

O 病人诉疼痛缓解

P3自理能力缺陷 相关应素:与术后体力不支,导尿管的束缚有关

预期目标:病人基本生活需要得到满足

I 1 经常巡视病房,将病人的生活用品摆放合理,使病人取用方便

2 呼叫器放置病人伸手可及之处,以便病人有急事呼叫

3 卧床期间协助病人洗漱,服药,个人卫生等生活护理

4 鼓励病人早期下床活动,特别是拔除导尿管后,以利身体恢复

O 病人能恢复部分自理能力

P4潜在并发症(有感染的危险) 相关因素:与留置导尿,机体抵抗力下降有关

预期目标:患者住院期间未发生感染

I 1留置导尿管期间,嘱患者多饮水,每日会阴护理二次,保持会阴清洁,每日更换集尿袋,保持尿管引流通畅,避免扭曲,受压,防止发生逆行感染

2腹部切口护理,观察切口疼痛及伤口敷料渗出情况。保持伤口干燥,每日予以换药,同时鼓励并协助患者早期下床活动

3输液:给予头孢唑肟,替硝唑等抗炎

4体温,术后3天每天监测体温3次,术后第4天起每天监测体温2次

O 患者住院期期间未发生感染

P5饮食指导 相关因素:与患者信息来源缺乏有关

预期目标:患者能掌握相关饮食知识

I 1术后禁食6小时

2术后6小时可进食半流质,如面条,稀粥,第一次以流质为宜,如鲜果汁,蔬菜汤 3肛门排气未建立之前(即放屁或大便),不应进食牛奶,豆浆,甜食等胀气食物 4肛门排气建立之后,可进普食,如米饭,粥,豆浆等

5如术后数日大便未解,可进粗纤维食物,如香蕉,蜂蜜,芹菜等

P6康复知识的缺乏 相关因素:与病人缺乏术后康复消息来源有关

预期目标:患者能掌握相关康复知识

I 1术后按医嘱使用抗生素是为了预防伤口切口感染,告知病人配合要点

2嘱病人术后6小时后即可适当活动,并多饮水,以减少术后并发症

3肛门排气后,可进高蛋白,营养丰富,易消化,促进伤口愈合

O 患者能掌握术后康复知识,并能主动配合

健康教育

1居住环境要清洁舒适,不潮湿,气候变化时应该随时加减衣裤,生活要有规律,不要久居潮湿地 2注意外阴清洁。清洁外阴要注意由前往后,以免肛门杂菌带入会阴造成感染

3注意情志调护,保持心理平衡,情绪稳定,切忌大喜大悲,暴怒惊恐

4饮食宜营养丰富,补充含铁丰富的食物,如鸡蛋,瘦肉等

5定期门诊随访,出院1个月后门诊复查B超,如有腹痛,阴血等特殊情况随时就诊

6术后3个月内禁止盆浴及房事

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