一例冠心病的个案护理

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2015-06-23

引言：疾病的相关知识

一、 定义

是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

二、 致病原因

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。

三、 发病机制

由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉四、 临床表现

四、好发群体

1. 45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；

2. 父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；

3. 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过 低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

五、 疾病症状

临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：

（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续 1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；

（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；

（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；

（4） 疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。

一般资料

1主诉：患者谢伟国，男60岁因“活动后胸闷一年余，加重三个月”入院患者于一年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解，无胸闷，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。外院冠脉造影提示：多支病变，于20xx年12月外院行搭桥手术，术后一直服药，症状明显好转，于三个月前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸闷胸痛，无呼吸困难，一个月前

出现间断下肢浮肿，以下午明显，为进一步诊治，急诊以冠心病于20xx年5月15日收入院。

发病以来，神清，精神可饮食随眠好，大小便正常。

既往史高血压糖尿病各十年通风20余年高血脂多年，无诉药物过敏史

2专科检查：体温36.7度P62次 \分R18次\分BP135\80mmhg神清表浅淋巴结未触及肿大，心律齐心脏无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛反跳痛，无包块，肝脾未触及，双下肢无水肿，生理反射存，无病理反射。

二护理诊断，目标，实施及评价。

20xx年5月15日14：:30分

（1） 疼痛：胸痛与心肌缺氧有关

护理目标：半天内胸痛较前缓解，一个星期内胸痛得以缓解。 实施：1属患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓

解后可适当活动，以不疲劳为主。2遵医嘱给予止疼

药，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油或心

痛定，必要时给予镇静剂。 3给予吸氧，根据血氧饱

和度调节氧流量。

（2） 活动无耐力：与心脏功能减退，氧的供养失调有关。

护理目标：出院前生活自理能力基本恢复

实施：1 24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担，病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓

形成。2为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。 3持续低流量吸氧，增强心肌供氧。

（3） 焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。

护理目标：半天内患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立

战胜疾病的信心，

实施：1跟患者讲解疾病的相知识，告知其保持乐观向的

心态对疾病的治愈有很大帮助。2鼓励患者多

于周围人交流，跟护士说出心中不愉快的事

情，努力寻找解决的方法，积极配合医生及护

士的治疗。3介绍相关疾病的病人与其认识，

相互交流感情，讲解疾病好转的相关病例。为

患者树立战胜疾病的自信心。

（4） 知识缺乏：与患者对疾病相关知识不是很了解有关。

护理目标：出院前患者对疾病相关知识完全了解。

实施： 1提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全

面有效的指导。

2主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关

不良反应，让患者清楚知道自己的病情，积

极配合治疗。

3指导患者休息和活动，饮食原则为低盐，低

脂，高维生素易消化饮食。

(5)有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。

护理目标：预防病人便秘的发生，保持大便通畅。

实施：1指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果等粗纤维食物，或服用蜜蜂水，以保持大便通畅。 2鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下在医院楼下走走，有利于心情舒畅。3每日行腹部环形按摩，促进排便。

(6)潜在的并发症：心律失常。

护理目标：患者住院期间无心率失常等并发症发生。

实施：1急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发

现心率的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。

2如出现严重的心率失常，及时通知医生，准备急

救药物及急救设备除颤仪，起搏器等。

评价：

20xx年5月15日15:00患者自诉疼痛较前缓解。

20xx年5月15日18:00患者心情愉快，

20xx年5月22日08:00患者自诉疼痛缓解。

08:30患者生活基本自理。

09:00患者对疾病基本了解。

20xx年5月23日患者今日出院。患者住院期间大便通畅，无发生心律失常等并发症。

出院指导：1运动指导，根据自身条件进行有规则的运动，避免剧烈运动。2生活指导：合理膳食，均匀营养，防止过饱，戒烟限酒，

保持理想体重，根据天气变化适当添加衣服，防止感冒。3用药指导：坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。

4避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高血脂症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，保持大便通畅，防止排便用力。

体会

在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得病人的信任，让其能够准确清楚的表达内心的感受，得到及时的指导。护理过程中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率

[1]祝惠民.内科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1998：142-151.

[2]杨省利，惠昭岚，等.冠心病介入治疗患者的全程健康教育模式与效果评价[J].解放军护理杂志，2007,26(2):208-210.

[3]陈灏珠.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版

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[4]蔡雄鑫.护理心理学[M].南京大学出版社，1998：251-264.

[5]赵孝英，何多芬，等.冠心病患者介入诊疗术后24h两种体位的对比[J]. 中化医学杂志，2003，18(3):183-194.

[6]张华，崔里峪.PTCA 术对冠心患者症状及心功能的影响[J].陕西医学杂志，2009,24(17):80-84

 

第二篇：儿科护理个案 免费下载

姓名：邵** 科室：骨科→小儿内科 病区：5—31病区

床号：29 住院号：00391178 病史陈述者：患儿父亲

一、简要病史

患者邵**，女，14月，儿童，杭州人，汉族。

主诉：腹泻5天，加重1天

现病史：患儿5天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便3-4次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便6次/天，量中，余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃，P115次/分，R25次/分，体重 10Kg，身高78cm。患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。

二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。

三、个人史

出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3000g，否认窒息史，否认抢救史。

喂养史：人工喂养至今，4月添加辅食。

生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同龄儿。

预防接种史：按计划预防接种。

生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。

四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结婚。无兄妹。

五、体格检查

患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

六、辅助检查：

轮状病毒检测：（+）

细菌+药敏：物质病菌生长

生化：见下表

血常规+RH+ABO：见下表

七、护理评估和护理型态

1.健康感知——健康管理型态：患者过去体质良好，拥有良好的生活习惯，无偏食、挑食等习惯。家庭经济条件良好，尚无费用问题。

2.营养——代谢形态

患者入科后语音饮食护理，合理饮食，每日出入量维持平衡，住院期间体重无明显下降，营养状况尚好。

3.排泄形态——大小便如上述。

4.活动——运动形态：患者为儿童，需他人协助活动。

5.睡眠——休息形态

无特定的睡眠习惯，无午休等特定的休息时间，睡眠尚可。

6.认知——感知形态

患者为儿童，神志清，听觉、嗅觉等感知功能状态良好，对治疗有一定的抵触情绪。

7.自我感知——自我概念形态：

认知-感知型态：儿童，对目前自身轻快较不解，对于需住院治疗未能较好接受，对医护人员与医院环境有抵触情绪。

8.角色—关系型态

患者未能较好适应病人角色，家属对其照顾周到。

9.性—生殖型态

患者儿童。

10.应对——应激形态

患者对疾病产生的种种影响应对尚欠缺，有时哭闹。

11.价值—信念型态

患者无任何宗教信仰。

八.护理诊断

P1：体温过高

R/T：与肠道感染有关（2月1日）

目标：3天内患儿体温逐步恢复正常。

1.物理降温：指导患儿家属正确使用冰袋，嘱其多用温水擦洗患儿颈部，腋下，腹股沟等处，以降低患儿体温。

2.嘱患儿家属对喂食患儿温水。

3.遵医嘱药物降温：无发热惊厥史者，体温≥39℃使用退热药，有发热惊厥史者，体温≥38.5℃即应使用退热药。

4.密切检测患儿生命体征，特别是患儿体温。

5.控制感染;严格执行消毒隔离制度，以防止交叉感染。

评价：患儿体温逐步恢复正常，无反弹。

P2：有皮肤完整性受伤的危险

R/T：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关（2月1日）

目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无破损。

1.选用柔软布料的衣服被褥，勤更换，避免使用不透气或者橡胶不。

2.每次便后用温水清洗臀部并吸干，保持皮肤干燥。

3.臀部皮肤出现红肿，可用5%鞣酸软膏涂抹局部以保护局部皮肤。

评价：住院期间患儿皮肤保持完整，无红肿，无损伤。

P3：营养失调：低于机体需要（2月3日）

R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。

目标：患儿脱水，电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。

1.调整饮食：患儿基本无呕吐现象，故不需禁食。

2.患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。

3纠正水电解质紊乱，遵医嘱口服或者静脉补液。

4密切监测患儿病情，复查电解质，定时记录患儿体重等。

评价：患儿住院期间体重无明显增减。

P4：体液不足

R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。 （2月4日）

目标：患儿腹泻次数减少至停止，大便性状恢复正常。

1．遵医嘱补液，纠正水电解质紊乱

2.观察排便情况：记录排便次数、量、颜色、气味、性状并，及时送检做好动态比较。

3．饮食摄入，保证足够的营养支持。

4.密切观察代谢性酸中毒、低血钾等表现。

评价：患儿腹泻次数减少，大便成形。

九、健康教育

1.  疾病知识指导

　向病人及其家属讲解轮状病毒肠炎的有关知识，使他们了解哪些症状是好转的表现，而哪些症状需要立即告知医护人员。

2. 饮食指导

告知患儿家属患者注意饮食的重要性，取得家属的配合，告知其家属患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共两周。指导家属配合使用ORS液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。

3.做好预防措施：注意饮水卫生，、食物新鲜、清洁和食具消毒；指导合理喂养；加强患儿体格锻炼，适当户外活动，提高抵抗力；气候变化时，避免患儿受凉；避免长期滥用广谱抗生素。

4.心理指导

启动患儿社会支持系统，选择与患儿亲近的亲戚家属多陪伴患者，指导家属使用鼓励的语言、表情，让患儿感受到亲人的关心，减轻患儿对医务人员与医院陌生环境引起的恐惧感。

护理个案

----儿科

绍兴文理学院

范**