工伤认定申请书

申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话

务工单位： 有限公司。

法定代表人： ，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折（右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了（2014）年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折（右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（2015）判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作

而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

呈： 人力资源和社会保障局

申请人：

20xx年10月26日

 

第二篇：工伤申请书

工伤申请书 尊敬的领导：

您们好！

××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。 住院以后，由于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。 此致

敬礼！

单位：××××

时间：××××