护理病历

对高血压病人的护理（内科）

 【病人资料】

       陈某，男性，50岁  教师

头痛、头昏、呕吐、烦躁、四肢麻木、语言不清、跛行

2小时前，病人在驾驶摩托车时突然感到头昏、头痛、四肢麻木，前来我院内科门诊检查，自述语言不清，测血压为（160/120 mmHg )，为进一步诊治，收治入院，入院时走路跛行需搀扶进病房。近2日感恶心、头晕、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行

有高血压史8年，无遗传性及感染性疾病史，子女均健康。

生活习惯与自理程度：有烟酒史20+年，生活能自理。

心理社会评估：病人对血压增高缺乏应有的认识，一直未进行过治疗。

        身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min   R:20 次/分  ,BP20.3/13.3kPa （160/120 mmHg），全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部无肿大，无脓性分泌物。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。测：左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅲ级。余无无异常发现。

         实验室检查：血常规Hb10/L，WBC5.2x104/L      

 心电图：正常。

        胸片：正常。

        入院诊断：高血压

 【护理诊断和护理目标】

         (一）舒适度的改变

与高血压、颅内压增高、降压药物有关。

     1 诊断依据

    (1)主观资料：头昏、呕吐。

(2)客观资料：血压：160/120mmHg。

      2 预期目标    病人 能说出血压升高引起的身体不适的应付机制  自述舒适感增加。

          （二）睡眠型态紊乱

与血压不稳定引起的身体不适、紧张情绪、不适应住院环境有关。

         1诊断依据

       （1）主观资料：病人主诉入睡困难、易醒、多梦。

          （2)客观资料：失眠、乏力。

      2 预期目标      病人2内进入正常睡眠。

             （三) 知识缺乏

       与认识能力限制、缺少信息、缺乏指导有关。

           1诊断依据

       （1）主观资料：病人主诉有烟酒史20+年。

           （2）客观资料：一直未进行过治疗

           2 预期目标病人 2-4周能说出使血压升高的诱发因素  能叙述保持血压稳定的方法  能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。

           (四）潜在并发症--高血压危象

与不按时服药、缺乏良好的饮食习惯、休息不当有关。

         1诊断依据

       (1）主观资料：：病人主诉头痛、烦躁、肢体麻木

(2)      客观资料：暂时性失语、跛行

   2 预期目标  病人出现高血压危象能被及时发现和处理。

  【护理计划表】

治疗过程：入院后予入院后绝对卧床休息，食以低盐、低脂肪，予降压对症支持治疗6周后，头昏、头痛、呕吐消失，睡眠状态好，血压138/110mmHg

予出院门诊随访

出院计划单

姓名  陈某   科别  内二科     病室 5     床号   38床   住院号        

出院小结：

患者于2010   年 5  月 10日 14 时入院，入院时主诉头昏、头痛、四肢麻木2小时，发病以来，自感语言不清、恶心、头晕、失眠、乏力，走路跛行需搀扶进行走，测血压为（160/120 mmHg )。我们按照  高血压   的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。2010  年  6月   7  日  9时（步行）出院。

出院指导：

   

1、了解高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。

2 、高血压需坚持长期规则治疗和保健护理，保持血压接近正常水平防止对脏器的进一步损害。不要随意添加或停用药物。

3、提高社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。

4、注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。

   5、如身体出现不适，请及时就医

             护士签名   谢凤仙            20##  年   6  月  7  日

 

第二篇：总结结门脉高压性胃病的临床护理经验

总结结门脉高压性胃病的临床护理经验
作者：吕连双　韩静
来源：《维吾尔医药》20##年第04期

        摘要：目的 通过对门脉高压性胃病的临床护理过程，总结护理过程中的经验方法。方法将本院于20##年6月到20##年6月之间的高压性胃病患者中选取100例病患者，对这100患有高压性胃病的患者采用整体形式的护理，分别从身心健康方面的教育、制定合理有效的护理饮食、治疗方面的食用药物护理措施，还有心理变化方面的护理方式四个护理方面进行实施。结果 在100例高压性胃病患者中，有两例病患者再次出现了出血的现象，有98例患者没有再出现出血的现象，有效成功率高达98%，其中，60例患者在进行胃镜检查中发现，其黏膜的病损程度得到了明显的改善和转变。结论 对门脉高压性胃病的患者进行有效的护理工作，大大降低了因门脉高压性胃病引发的其他发病因素的损害概率和损害程度，同时也减少了并发症状的发病概率，缩短了对病状的治疗过程，加快了病患者的康复速度。

        关键词：门脉高压性胃病；临床护理；心理护理

        门脉高压性胃病，其英文简称为PHG，是一种因为肝硬化的门脉高压导致的胃黏膜出血，甚至糜烂、水肿的一种胃病现象，是诸多肝硬化消化道出血后的常见原因中的一种。随着胃镜在临床治疗方面逐渐广泛而又普及的应用，这种病也让世人慢慢得到认识和关注。本院于20##年6月到20##年6月之间选取100例门脉高压性胃病的病患者，对他们进行了较为完善的整体化护理模式，都得到相对满意的护理效果，同时累积了一定的护理经验。

        1.资料与方法

        1.1临床资料

        从本院于20##年6月到20##年6月之间的高压性胃病患者中选取100例病患者，其中男性病患者63例，女性病患者37例，病患者年龄在26～70岁，其平均年龄为46.2岁，100例病患者均通过胃镜的检查方式判断都是高压性胃病病患者，其中有26例病患者患病程度较轻，74例病患者患病程度较重，其中有62例有出现出血的现象。

        1.2治疗方法

        对重病的患者采用药物治疗，需要的药物有：善宁、洛赛克等静脉性药物。病情较为轻的患者或者稍严重形患者进行口服思密达等相关药物。要求出院之后，经常进行回院复查，通过下胃镜的检查方式对药物的治疗疗效进行观察和确定。

        1.3治疗结果

        在本组的100例治疗患者中，有98例病患者没有再出现出血的现象，每一位病患者都在医院住院12到14天后出院，平均天数为13天，100例门脉高压性胃病患者由于在治疗期间出现消化道的大量出血，最终因抢救无效死亡。有73例病患者在回院通过下胃镜的方式进行复查时，显示出了良好的治疗效果，与初进医院时的检查相比较有或多或少的得到了改善。

        2.护理方法

        2.1从饮食方面进行护理

        对于患有胃病方面的病患者，护理人员首先考虑到的应该是饮食方面的控制和习惯问题。良好的提高饮食方面的护理状况，可以减少甚至避免并发症发生的概率[1]。

        （1）一般的胃病患者一定要注意，不能选择食用带有刺激性口味或者过酸过辣的食物，拒绝饮用浓茶、咖啡、白酒、啤酒等酒类饮品、碳酸饮料等，避免胃黏膜的损害程度加重。本组当中共有35例患者具有吸烟喝酒等不良的生活习惯。还有18例患者会有平时饮进一些粗粮、带刺激性的食物。对这些患者进行理性的讲解和引导，让患者了解饮食对胃病的影响力和重要性。

        （2）注重饮食选择的同时还要注重饮食过程中的卫生问题，门脉高压性胃病的患者，其抗免疫能力很差，很容易造成肠道方面的感染等问题，容易加大肝脏的承受负担。

        （3）最后在饮食方面一定要注意的是饮食的速度，做到细嚼慢咽，不要饮食的过多，这样可以加强消化系统中酶的作用，减小胃黏膜需要承受的负担。

        对于还合并有消化道的出血症状时，病患者还需要注意更多方面的营养搭配问题和营养平衡问题。首先，蛋白质的量需要得到有效的控制。正常的饮食当中，鸡、鸭、鱼、肉、奶、蛋、豆这七类食品都是常见食品，并且这些食品都含有或多或少的蛋白质。需要适当的控制蛋白质的食用补充量，一般将蛋白质的量确定在100到200g/d，过多的食用蛋白质食品会加大肝脏的承受负担，引发肝性质的脑部病状；其次是保证食物热量的提供量，碳水性质的化合物食品尽量控制在300到400g/d之间。使用的食品当中，糖量过高的食品也需要注意食用量，过高的糖量也会产生过多量的酸，容易造成胃黏膜更为严重的损害问题；最后需要注意的是食盐量需要控制，病患者的食盐量以低最为适宜，饮食的食物中，含盐量固定在小于2g/d的范围当中[2]。

        2.2从用药方面进行护理

        人的胃经常会产生胃酸，胃酸的过量会对胃造成较大的负担，大量酸中H的含量承受的受体拮抗剂的作用比较小，时间也较短，因此，在临床治疗中会食用奥美拉唑等PPI药物。有出现2例PPI药物与其他药物产生了混合后的反应。因此，对于静脉中的用药方面要注意药物的搭配，液体药物最好现配，在配好后的30Min口服。在口服药物前要注意，一般口服药的时间在睡前和饭前30min左右最为适宜[3]。

        门脉高压性胃病的病患者，其胃黏膜是十分脆弱的部位，极其容易发生杆菌或者病菌的感染，按照相关的情况，适当口服思密达或者胃必治等相关药物，这类药物的食用过后要注重观察病患者的药后反应以及状态，通过大便的颜色进行鉴别。本组的98例患者中有73例病患者在服药药物后，其大便的颜色发生转深、转暗的现象，有15例病患者出现了恶心等症状。

        2.3从心理方面进行护理

        门脉高压性胃病是一种慢性的胃病，产生病因的时间期限一般都很长，这些病患者的工作方面能力和劳作方面的能力都会大大下降，严重的影响到每一位门脉高压性胃病病患者的正常生活质量，同时为患者的家庭也带来了十分沉重的经济生活负担，一般出血的状况十分严重，因此，病患者都会或多或少的产生焦躁、不安、低沉、害怕、恐慌等负面心理状态，负面的心理状态会通过神经对兴奋的传递而传递至全身的每个部位，同时也加重了胃黏膜的损害程度，造成出血的现象[4]。护理护士应当从患者的角度出发，对病患者的心理通过交流沟通的方式进行了解，对了解到的心理状态进行安慰和相关疏导，用充满安心的言语对病患者进行安慰，并向病患者详细的分析病况，使病患者减小因病情而产生的负面心情[5]。

        除了言语沟通方面的心理护理外，还要对患者的养病环境进行调整，调整成患者适合养病的安静、舒服、合适的休养环境，让患者尽量的放松不愉快的负面心情，保持身心愉悦的心情状态，为门脉高压性胃病的患者建立起战胜病魔的自信心。本组的98例病患者，通过医生护理人员对其进行相关心理方面的辅导和安慰，98例门脉高压性胃病患者都相对或多或少的减轻了心理方面的压力和负担，因各种负面心情造成的焦躁、不安、低沉、害怕、恐慌等症状都得到了缓解和改善，每一位患者都积极配合医生，进行相关的每一步治疗。

        2.4从并发症的观方面进行护理

        门脉高压性胃病常常伴随着各种并发症状的发生，其中，消化道出血则是这种病最常见的并发症。这种并发症需要随时做到抢救措施的准备，因此，对于医护人员是一种较大的考验。在对这类病患者进行护理的过程中要时刻观察病患者的生命迹象和体征、呕吐物的性质和状况、大便的颜色变化以及腹部的体质特征等多个方面的变化状态和详细情况，对病患者的任何并发状况都需要及时的发现和救治。本组共100例门脉高压性胃病病患者，其中有60例以上的病患者出现了相应的症状，其中有45例出现呕血现象，20例出现大便颜色转深的现象，12例出现两种状况都出现的现象。其中有2例病患者由于出血现象太严重，最终因抢救无效而死亡。

        2.5从出院后的指导进行护理[6]

        2.5.1情绪上不要有太大的起伏

        门脉高压性胃病患者需要保持一种相对稳定的情绪，情绪方面不要产生太大的变化，每天保证有充足的休息时间和睡眠时间。护理人员需要指导病患者在生活过程中养成好习惯的规律，患病较轻的患者可以参加适当的劳动工作，但是劳动工作中需要适度，不得过度操劳。患病较重的患者以休息为主，只可做适当量度的活动，也可以进行适当的运动锻炼，锻炼的方式一般类似于打太极拳或者散步等即可，不可以做大运动幅度的运动，同时还要注意大笑、咳嗽等状况，以免再次引发病情。

        2.5.2合理均衡的饮食

        门脉高压性胃病病患者在饮食方面是尤为需要注意的方面，不能选择食用带有刺激性口味或者过酸过辣的食物，拒绝饮用浓茶、咖啡、白酒、啤酒等酒类饮品、碳酸饮料等，这些都有可能加重胃黏膜的损害程度。另外，营养物质不得饮食过多，按照要求控制常见的营养物质的量。

        2.5.3药物及相关方面需要注意

        各种药物都需要根据医生的要求进行服用，同时加强自身在这方面的知识量，充分了解这种病的状况，提高自我的保护能力和护理能力。

        3.讨论

        目前，门脉高压性胃病的主要判断和诊断方法就是根据下胃镜。门脉高压的胃黏膜的功能和CO等都存在这逐渐明确的关系，仅依靠在医院里的住院治疗和护理是没有办法达到稳定控制门脉高压性胃病患者的正常生活的[7]。因此，对病患者进行更为全面的护理理念，对患者进行相关方面的知识教授，让患者时时刻刻护理自身的病况，减少发病的概率，使得病患者尽快完全康复[8]。

        参考文献

        [1]游晶，庄林.门脉高压性胃粘膜病变发病机制的研究进展.[J].临床荟萃.2009，12（16）：725-727.

        [2]吴云林.门脉高压胃病研究现状.[J].中华消化杂志.2009，14：106-107.

        [3]张银华，陈洪米，贾目莉，等.门脉高压性胃粘膜病变67倒临床分析.[J].中国实用内科杂志.2009，15（1）：59.

        [4]蔡任军，谢志斌.门脉高压性胃肠病的多因素分析.[J].广东医学.2010，9（27）；9.

        [5]伊洪莉，王新芝.门脉高压性胃病的护理.[J].齐鲁护理杂志.2011，12（9）；12.

        [6]田宗彪.门脉高压性胃病的临床分析.[A].吉林大学.2012，3.

        [7]赵海文，金瑞，宁慧娟.门脉高压性胃病的研究进展.[J].临床肝胆病杂志.2010，6（22）3.

        [8]吴玉娥.肝硬化门脉高压的胃部病变.[J].临床消化病杂志.2009，8（2）：78-79.