病历书写制度
病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历。
病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。
一、病人的一般性资料
病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充:
1、姓名、性别、年龄、出生日期;
2、地址(包括家庭地址和单位地址);
3、家庭电话和单位电话;
4、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新)。
二、全身病史
口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内,还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史,以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。
询问全身病史的时候,应该按照一定的程序进行:
●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病:哮喘、肺气肿、结核等
●过敏:有没有因为服用某些食物而引起的不适,是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、
●血液性疾病
●恶性肿留:癌症、白血病等,是否做过放疗、化疗
●甲、乙、丙形肝炎,黄疸等肝胆疾病
●免疫性疾病:如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮
●怀孕:预产期、妊娠性疾病
●精神性疾病和治疗情况
●对药物或酒精的依赖性,如镇静剂、安眠药等
●任何其他应该让医生知道的情况或问题
三、口腔病史
病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划,以及今后的诊所服务的参考资料。 主要包括:口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估,作为完整的口腔检查,以上各项都应该记录仔细、明确。
四、诊断和治疗计划
诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论,所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持,这些资料都应在病例中详细的记录下来。 治疗计划:对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划,标注明确每一项治疗计划的金额,思路清晰,核算正确,然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目,应写出适当的建议,给予正确的引导,尽可能的动员病人进行治疗,如实在不行,需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历,不能在原设计方案中进行修
改,应在当天的复诊记录中从新书写,并标注出每一治疗项目的收费金额。
五、病程记录
病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前,都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确:
●治疗日期
●局麻效果
●使用的材料和方法
●向病人提供的药物、数量
●术后可能出现的不良情况
●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书”
●临床医生的签名(需签全名)
对复诊的病人,无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪,都应全面而祥细的记录下来。
六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间
诊所实行电子病历管理制度,要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后,对术后的医嘱也应书写明确,以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面,这一项必须严格按照医生的出勤日期执行,在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制,所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确,以完善定期回访工作。
七、病历保密性
建立病历,是每个诊所的责任,病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制,必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后,打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人,原始病历同时做到封存,分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时,必须经护士长同意后方可执行。
门诊病历书写制度
1、门诊病历作为法律文书,出诊医师应根据卫生部及浙江省卫生厅下发的现行标准认真书写。
2、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁,不得删改,文字通顺,内容完整。
3、门诊病历封面内容要逐项认真填写,每次就诊均应填写就诊日期。
4、初诊病人病历中应包含五项内容:主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中:①病史应包括现病史、既往史,以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用待查、待诊等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方式及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
5、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
6、请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。
7、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
8、门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
9、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
10、法定传染病应注明疫情报告情况。
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