口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求:
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:
3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:
主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:
1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二.牙周专业
1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三.粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
四.口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
五.正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六.修复专业
1、正确记录牙体缺损所见: 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见: 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见:
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写:
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙(主诉病)的诊断。 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。
处置的书写:
1、治疗设计
简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。
治疗设计合理,必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。
签名、盖名章的书写:
1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
吴菊
门 诊 初 诊 记 录 106209
2007-6-30 科别:骨科
姓名:吴菊 性别:女 年龄:27岁 职业:工人
主诉:交通伤致颈部疼痛、双手痛麻,左肩痛2小时
病史:今日7时因交通伤致颈部疼痛、双手痛麻,左肩痛,于急诊行x-ray检查示:未见骨折。但患者感双上肢无力。为进一步检查治疗,来我科住院治疗。否认摔伤后出现昏迷、恶心、呕吐等不适。
体格检查:颈6,7压痛+,左肩压痛,双上肢肌力弱,双侧Hofmann sign(+)。右侧较著,双上肢感觉对称。
辅助检查:X线示颈椎未见骨折
初步诊断:
中医诊断:创伤病
气滞血瘀
西医诊断:颈髓损伤?
左肩软组织损伤
诊疗措施:住院治疗。
/马占忠
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