领取一次性医疗补助金申请书

市社会保险管理中心工伤科：

本 人 (工伤个人编号 ），性别 ，身份证号码 ， 住址 。工伤时间 ，工伤认定书编号： 。伤残等级 于月日解除（终止）劳动关系，并中止工伤保险关系，现申请领取一次性医疗补助金。

申请人签字（按指印）：

联系电话：

月日

 

第二篇：工伤医疗费用申请表