一、犯错误，写说明书

要求在说明书中基本使用心理描写的表达方法，描绘出心理活动的3张照片，每张照片上都有两种思想在争论。

第一张照片，犯错误前，两种思想怎么争论；

第二张照片，边犯错误，两种思想边怎样交战；

第三张照片，犯错误之后，两种思想作何感想。

（字数不够500字，怎么办？可进一步分析了自己的坏毛病是在什么时候，怎样一个环境中形成的。）

例文：

今天自习课我做物理习题时，遇到一道难题，怎么也想不出来解法，便想：向同桌请教吧！这时好思想提醒我：不行，这个班自习课不让说话，不让出声问问题。坏思想说：不要紧，老师不在，干部又没注意，小点声不就行了吗！好思想干着急也管不住坏毛病。

坏毛病果然指挥我张开嘴巴，悄悄打听同桌这道题怎么做。同桌开头不愿理我，好思想趁机说：停止吧！别问了！坏毛病不甘心，缠着同桌，弄得人家不好意思，只好用笔给我写怎样解，我又看不懂，就又问。这时好思想说算了吧，别问了，下课再说吧，再不停止，老师来了，班长该注意咱了。可坏毛病正在兴头上，哪里停得住，说：不要紧，再问一问，问题就快弄清了。

正在这时，我的行为被班长发现了，他走过来，向我伸出个手指头，好思想一看就明白了，这是让写字的说明书。便说：看看，上课说话，干扰同学自习，你问的那位同学学习计划被打乱了，自己还受到了惩罚。坏毛病说有什么办法，这次挨罚就挨罚吧，下次不再问就是了。

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二、犯错误，写心理病历

心理病历包括五部分内容：疾病名称、发病时间、发病原因、治疗方法、几个疗程。

例文：

疾病名称：谩骂症

发病时间：小学三年级

发病原因：那时，我们班的班主任有病，一个学期总换老师带班，带班的老师管不住同学们，我们一些男同学就比骂人玩，看谁骂过谁，骂得别人说不出话了，谁就算赢了。我赢的次数多，就开始爱骂人。

治疗方法：我想了几服药，老师是最有效的一服药，在老师面前，我不敢骂。 第二服药就是爸爸，在爸爸面前也不敢骂。

第三服药是在我最佩服的同学面前，德智体都是咱班尖子，在他们面前，我也不好意思骂。

第四服药，在作业量大，老师又催得紧的时候，我也不骂，没有时间骂，只顾忙着写作业了。

以后我要多吃这服药，多接近老师、爸爸和好同学，多写作业。

几个疗程：老师为我操了这么多的心，我想一个疗程就能好。

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第二篇：病历示例

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              病  历  小  结

***，男/女，**岁。**（主诉）。**（简明扼要、高度概括的病史要点）。查体：**。眼科检查：**。**（实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果）。

  临床确定诊断：                                  临床初步诊断：

主治医师：       /***                           住院医师：       /***

****年**月**日                                  ****年**月**日

首次病程记录示例

****年**月**日**：**           首次病程记录

***，男，**岁，***市人，因“**”于****年**月**日上午/下午**时**分由门诊收入*病区。

主诉：

现病史：

既往史：

查体：**。眼科检查：**（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）。

初步诊断：**   

    诊断依据：

    1、病史：**。
    2、查体：**。

    3、辅助检查：**。

    鉴别诊断：

    1、**。

    2、**。

    诊疗计划：

    1、眼科入院常规（*级护理、**饮食、**体位）

    2、向患者交代病情

    3、双眼抗炎眼水点眼/或其他治疗（药品名称、剂量、频率、眼别）

    4、化验、心电图/或内科会诊/眼部检查（列出检查项目，需有回报结果）

    5、若无手术禁忌症，择期行手术治疗/或其他治疗

/***

上级医师查房记录示例

****年**月**日**：**       ***主治医师查房记录

汇报病史：***，男性，**岁。补充的现病史、既往史。

体格检查：**。眼科检查：**。

临床确定诊断：**。

诊断依据：1、病史：**。2、查体：**。3、辅助检查：**。

病情分析：

治疗计划：**。

                                           /***

****年**月**日**：**    ***主任医师查房记录

患者男性，74岁。简要病史，用药史。此次因“**”入院，诊断为“**”，给予**治疗，目前**情况。

查体：**。眼科检查：**。

确定诊断：**。

分析：

治疗计划：**。

                                                                               /***

日常病程记录示例

****年**月**日**：**

患者系“**（病）”，行“**术”术后第*日，**主诉，饮食、二便正常等。

查体：**。眼科检查：**。

处置：目前，患者尚无并发症，需继续抗炎药物及其他辅助治疗，定期观察双眼眼压及眼部变化（或其他治疗）。

/***

术后首次病程记录示例

****年**月**日**：**     术后首次病程记录

患者今日**：**在**麻醉下行**手术，术中顺利，无不良主诉，术毕包扎术眼，安返病房。详细告知术后注意事项。现患者意识清晰，生命体征平稳。

处置：术后日一次冲洗结膜囊、磷霉素6.0静点，日两次理疗，抗炎眼水点眼，定期测量眼压。

/*** 

术前讨论记录示例

时间：****年**月**日

    地点：医生办公室

    参加人员：***主任医师，***副主任医师，***主治医师，***住院医师

    主持人：***主任医师

    讨论内容：***（疾病）患者***（姓名）术前讨

    ***医师汇报病情：***，女，**岁。于****年**月**日入院。主诉：**。现病史：**。既往史：**。查体：**。眼科检查：**。辅助检查：**。诊断：**。入院后完善相关检查，给予**治疗。拟近日行手术治疗。    

    ***主治医师：根据病史、检查及辅助检查，诊断明确。患者状况良好，是手术时机。 

    ***副主任医师：患者术前各项检查均在可手术标准范围内，目前已与患者本人及家属进行交流和沟通，患者及家属了解病情及预后各种情况，同意目前治疗方案。    

***主任医师 ：患者目前诊断明确，全身状况良好，已和患者及家属交待病情，手术治疗方案，手术中及术后可能出现的病情变化及意外情况及相应预防措施。患者及家属表示理解并同意手术治疗。    

    综合讨论意见：    

    1、诊断：**     

    2、诊断依据：1）、病史：**

                 2）、查体：**。眼科检查：**。   

                 3）、辅助检查：**。

    3、手术指征：

    4、拟行麻醉方式：

    5、拟行手术方式：    

    6、术中术后可能出现的意外情况及预防措施：详见手术知情同意书。

                                                                                   /***

术前小结示例

****年**月**日      术前小结

简要病史：***，女，**岁。于****年**月**日入院。主诉：**。现病史：**。查体：**。眼科检查：**。辅助检查：**。诊断：**。入院后完善相关检查，给予**治疗。拟近日行手术治疗。

    术前诊断：     

    拟行手术：

    拟行麻醉：

    手术指征：

    术中术后可能出现的意外情况及预防措施：详见手术知情同意书。

                                                                                   /***

出院记录示例

入院时情况：该患因“**（主诉）”，门诊以“**（门诊诊断）”收入院。该患**（现病史）。查体：**。眼科检查：**。辅助检查：**。

   治疗经过：入院后给予**检查示：**。给予**治疗。于**月**日**麻醉下行**手术，术后给予**治疗。

   出院时情况：主诉症状。患者一般状态良好。眼科检查：**。辅助检查：**。（患者要求今日出院。）

   出院医嘱：注意休息、继续药物治疗（具体药名、剂量、用法、疗程、总量）、预防感染、病情变化随诊。

转出记录示例

****年**月**日**：**        转出记录

患者***，女，**岁。因**（主诉内容），于**月**日入院。

    入院情况：**。

    入院诊断：**。

    诊疗经过：**。

    目前情况：**。

    目前诊断：**。

    与患者家属沟通记录：时间： ****年**月**日**：**，地点：*病区医生办公室，参加人员：***主治医师、***住院医师、患者家属***。内容：**。

    转科目的及注意事项：**。
                                                                                    ***

转入记录示例

****年**月**日**：**     转入记录

患者***，女，**岁。因**（主诉内容），于**月**日收住*病区。由于（原因）于****年**月**日**：**由*病区转入*病区。

    入院情况：**。

    入院诊断：**。

    诊疗经过：**。

    目前情况：**。

    目前诊断：**。

    转入诊疗计划：**。

                                                                                   /***

疑难病例讨论记录示例

时间：****年**月**日**：**

主持人：***主任医师

    参加人员：***副主任医师，***主治医师，***住院医师，进修医师***和实习医师多名。

    病例讨论纪要：

    ***住院医师：患者***，女，**岁。因**入院。查体：**。眼科检查：**。辅助检查：**。

    ***主治医师：从临床症状及体征等情况，可考虑为“**”疾病，诊断依据为：（1）**；（2）**。（3）**。

    ***主任医师：从临床症状及体征等情况，可考虑诊断为“***”，但尚应与以下疾病鉴别：1、***。2、***。3、***。治疗：***。

                                                                     /***    /***   /***

交班记录示例

****年**月**日**：**    交班记录

患者***，女，**岁。因**（主诉内容），于**月**日入院。

    入院情况：**。

    入院诊断：**。

    诊疗经过：**。

    目前情况：**。

    目前诊断：**。

    交班注意事项：**。
                                                                                   /***

接班记录示例

****年**月**日**：**    接班记录

患者***，女，**岁。因**（主诉内容），于**月**日门诊以“**（诊断）”收入院。

    入院情况：**。

    入院诊断：**。

    诊疗经过：**。

    目前情况：**。

    目前诊断：**。

接班后诊疗计划：**。
                                                                                   /***

注：1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录一般为每周两次。

2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的时间要求每周1-2次。

3、必须严格执行麻醉师手术前查看患者并记录的规定。

4、择期手术，必须有术者术前查房记录。急诊手术，术者术前查看患者的情况，应在首次病程中记录。

5、手术记录有术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者的亲笔签名。

6、患者入院不足24小时出院，书写24小时入出院记录。

7、病历中各项医疗记录与护理记录必须准确，前后保持一致，特别是同一时间的记录，不应当出现不同的结果。

8、诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以在病名后加“？”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“双眼眼压高待查，双眼青光眼？”

9、临床初步诊断：经治医生在完成住院记录时给出的诊断为临床初步诊断。

10、临床确定诊断：临床确定诊断即入院诊断，是主治医师48小时内查房时根据患者病史、体征和辅助检查情况所确定的诊断。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断应体现在病程记录中，以及大病历中（临床确定诊断下面，并注明日期及修正医生签名）。

11、对于病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，至少每日一次，记录时间应具体到分钟；对于病重患者应至少每2日书写一次病程记录；对于病情稳定的患者应至少每3日记录一次病程记录。手术前一日记录术前准备情况和病人情况，术后前三日应至少每日记录一次。会诊当日、侵入性操作的当日和次日、病人出院前一日或当日应有病程记录。

12、病程记录内容：病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。要求病程中记录当日医嘱：检查项目及回报、药品名称/频率/眼别、处置等。

13、术后首次病程记录：完成者：参加手术的医师。即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

14、麻醉同意书的内容:患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式；基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况；患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉术前访视记录：对拟施麻醉进行风险评估。另页or在病程记录中。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视记录：对术后麻醉恢复情况进行访视。另页or病程记录中。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

15、上级医师查房记录：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

16、出院记录：1.一般项目; 2.入院诊断; 3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况和重要辅检结果（*三要素），后者包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。

5.出院诊断; 6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等; 7.签名（*上级医师审核与冠签名）24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）

17、病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

18、书写病历者在纠正错（别）字或误句时，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。

病历完成的时限