病历书写范文

病历书写范文

来源： 作者： 日期：10-03-01

病历书写范文

住院病历

姓名：*** 性别：男 年龄：**岁 民族：* 出生地：***

婚况：未婚 职业：/ 单位：/ 邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时 病史采集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠 发病节气：****

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正

常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，

双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，

副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：

形：对称，无异常肿块******。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

气管：位置居中******。

甲状腺：无肿大或结节******。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，

无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

乳房：大小正常，无红肿压痛******。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语

音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92

次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音

******。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉

着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。

脾脏：未触及，脾区无压痛******。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常******。

排泄物：未查******。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧

张、压痛******。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压

痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常

******。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。

病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)，

Kernig (-)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染******。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均

为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天******。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断******

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：******

住院医师：******

 

第二篇：妇科门诊病历书写范文

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：20xx年11月25日

主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）

既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16

婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史：无特殊

体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-)

阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

B超

腹痛、出血随诊

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