眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F₁+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼  。

　

　

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录（一）

姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917

1991-9-17  15：25

右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检  视力  右眼0.1 左眼1.2

右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F₁（+），如右图。瞳孔大小正常。

　

　

急诊记录（二）

姓名 陈瑶琴  性别  女 年龄  60       门诊号910917

初诊记录

1991-9-17  20：10

右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。

以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。

体检  视力：右眼手动1m 左眼0.4

右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。

左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。

测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)

左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)

复诊记录

1991-9-18  急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。

体检  视力 右眼0.1

右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.

测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)

左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)

处理

1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid

2.其他口服药物同前。

祝雷

（韩志明  朱莉  奚寿增修订）

急诊记录（三）

姓名 张银生 性别 男 年龄 58        门诊号  920217

初诊记录

1992-2-27  21：00  左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。

体检  视力 右眼0.8  左眼  指数/10cm

右眼  外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

左眼  上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T₊₂。

处理

立即入院

初步诊断

左眼部钝挫伤

1.继发性青光眼  2. 前房积血（++） 3.晶体半脱位  4.虹膜根部断离  5.玻璃体积血 

6.角膜擦伤  7.球结膜裂伤，结膜下出血  8.上下睑皮下出血

李建

出院小结

1992-3-17  患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。

出院诊断

1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑

2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼

3.白内障，老年性，初发期，双眼

4.老视，右眼

5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。

6.残冠|5，龋病6|

嘱咐

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d

2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d

3.安妥碘0.4g1M 1/d

4.Vit C 0.2g 3/d

5.避免剧烈运动，1周后复诊

李如初/祝雷

复诊记录

1992-3-24

左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。

体检  视力  右眼0.8  左眼  指数+1m+10.00  DS→0.2

左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。

眼压  右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa

处理

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d

2.Vit C0.2g 3/d

3.ATP 20mg 3/d

4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

 

第二篇：门诊病例书写规范

门诊病例书写规范

一般质量要求（19条）

1. 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。

2. 每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)

3. 儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。

4. 患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。

5. 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等

6. 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。

7. 法定传染病应注明疫情报告情况。

8. 门诊患者住院须填写住院证。

9. 门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

10. 使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。

11. 主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断

12. 病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法），伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）

13. 体格检查：详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等），与本病有鉴别意义的阴性体征

14. 诊断：诊断名称规范，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列

15. 辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果

16. 处理：详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议，处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）

17. 医生签名;字迹清晰

18. 复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应； （不可用“病情同前”）；年月日 医院 科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征，需补充的辅检，三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。

19. 诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历

中医针灸骨伤科专科

主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等

特色：面瘫、中风后遗症等康复

心血管、糖尿病专科

主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等。