儿科护理记录单的规范书写方法

护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载，体现了护理工作的独立性，提供了法律的依据。为提高护理质量，防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。自20o2年9月份至今，我院实施护理记录单的书写规范。现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。

1 护理记录书写的基本原则

1.1 客观和真实原则：要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单，每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL)，病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。对下书面病危的患儿，应每2h记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患儿)，重点强调：病情变化随时记录。如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。对病情稳定的患儿，至少3天记录一次。

1.3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。

2 书写内容与要求

2.1 书写内容：①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。②手术患儿：手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。③ 抢救患儿：要详细叙述病情变化经过，如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。记录停止抢救的时间。

2.2 书写要求：字迹工整，使用医学术语。眉栏、早8时到晚8时用蓝笔书譬，晚8时到次晨8时用红笔书写。

3 书写注意事项

3.1 新入院首次护理记录必须全面、完整。

3.2 特殊护理措施应让患儿家长签字后再执行并记录。

如先天性巨结肠合并肠炎患儿，一般灌肠效果差，行回流灌肠易导致肠穿孔，在这种情况下，操作护士应首先给患儿家长讲解该项操作可能会出现的后果，家长同意并签字后再行回流灌肠。并加以记录。

3.3 有些护理措施必须量化。如“回流灌肠一次”记录不确切。正确写法：用0.9%温生理盐水1000nd回流灌肠一次，灌出黄色大便、0.9% 生理盐水混合液约1000nd后腹软。

3.4 引流物、呕吐物、排泄物等不能写量多、中等或少，应估计出毫升数。如患儿呕吐一次，为绿色液体约5ml，呈非喷射性。

3.5 对提出的护理问题适时进行评价，这是整体护理的重要内容。如体温过高，需要立即采取护理措施，在短时间内患儿体温将显示下降并加以评价记录;有些问题需要经过一段时间后才能评价，如营养失调：高于机体需要量。体重减轻是需要时间过程的，因此要过一段时间进行评价记录。

规范的护理记录反映了护士较高的理论水平，提高了护理质量，体现了整体护理的优越性，为护理科研积累了宝贵的经验，促进了护理学科的发展。

 

第二篇：规范书写手术护理记录单

规范书写手术护理记录单

通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。

一、 常见问题：

1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。

2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。

3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。

4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。

二、 整改措施：

1、规范书写格式

统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮……

2、真实准确，医护一致

准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内

容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。

3、健全内容，提高内涵

对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。

鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。

4、强调“举证”意识，加强法律观念

1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。

2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。

3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数量均应有书面记录。

效果：

规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。