完  整  病  历

                   姓名  □□□                   性别  女

        年龄  35岁                     籍贯  □□□□                                                          

        民族  汉                       职业  干部

        婚姻  已婚                     工作单位 □□市□□局    

        现住址  □市□路□号□栋       入院日期  20## .4.10 

        询问病史日期  2009. 4. 10      病历记录时间:2009.4.10

病史叙述者  患者本人            可靠程度  可靠                                                                 

主诉:反复腹痛1年，加重伴黑便2天

现病史:1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，无恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑便等不适，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解（具体剂量用法不详），未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆，无呕吐、黄疸、腹泻不适。解黑色成形大便，每日1－2次，每次100－150克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。j为进一步系统治疗，以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显增减。

既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。按规律进行预防接种。血型不详。

系统回顾：

呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、气急、发绀、声嘶、吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。

消化系统：无食欲减退，消瘦，呑咽困难，呕吐，黄疸，陶土色大便等不适。

泌尿生殖系统：无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多尿、小便失禁、阴道流血、白带多等不适。

造血系统：无鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其他部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛，皮肤苍白等。

内分泌系统及代谢：无怕热，多汗，心悸，饮食异常，烦渴，多尿，性格及性的改变等。

运动系统：无关节红，肿或疼痛。无运动受限，外伤骨折或脱臼。

神经系统：无眩晕，头痛，头昏，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣，记忆力减退。感觉失常等。

个人史：生长于贵州，未到过疫区。工作环境好。生活条件及经济居住情况好。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

月经生育史：1420##年3月18日。无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。

1、    男，足月生产，新法接生，6岁，体健。

2、    女，足月生产，新法接生，3岁，体健。

婚姻史：26岁结婚，爱人体健。

家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者.

父：65岁时死于“心脏衰竭”。

母：61岁，患有“糖尿病”10年。

兄；38岁，体健。

妹：32岁，体健。

体格检查

体温：36.8℃     脉搏：68次/分      呼吸：18次/分      血压:116/76mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。

皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。

头部及头部器官：

头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.

头发；黑色，有光泽，无脱发。

面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张mjy。

眼；

眉毛：无脱落。

眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。

结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。

巩膜：无黄染.

角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。

瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。

视力：正常。

眼球；无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。

耳：

耳廓：无畸形，无痛风石。

外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。

听力：正常。

乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。

鼻：

外形；无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。

鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔

副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口腔：

呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。

唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。

口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。

腮腺管口：无红、肿、流脓。

牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。

牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。

舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。

咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。

扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。

喉：无声嘶。

颈部：

颈外行及运动：无斜颈,活动自如.

颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。

颈抗力：颈无抗力。

气管：居中。

甲状腺：未扪及肿大。

胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。

胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。

乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。

肺：

视诊：呼吸18次∕分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。

触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十rd肋间，左右肺下界移动度均为7cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。

心；

望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。

触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界不大。如下图示：

前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。.

听诊：心率68次/分，律齐，心音有力，A ₂<P₂,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

脉搏和血管：脉搏68次/分，律齐有力，左右对称, 无奇脉，周围血管征阴性。

腹部：

视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。

触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。

肝：未扪及。

胆囊：未扪及。Murphy`s征阴性。

脾：未扪及。

肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

听诊：肠鸣音5次/分。无振水音。未闻及血管杂音。

肛门、外生殖器检查：未查。

四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。

神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。

辅 助 检 查

血常规：Hb:136g/L      WBC7.8G/L     N:65%     L:35%

胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。

摘  要

□□□ ，女，35岁，干部，因 “反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于20##年4月10日入院。患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆。解黑色成形大便，每日1－2次，每次100－150克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

体检：体温：36.8℃， 脉搏：68次/分， 呼吸：18次/分，血压；116/76mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，A ₂<P₂ ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音5次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。                                                                                                            

辅助检查：血常规：Hb:136g/L      WBC7.8G/L     N:65%     L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。 

                                初步诊断:1十二指肠球部消化性溃疡并出血                                                         2糜烂出血性胃炎。

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2009. 4.10

 

第二篇：内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

入 院 记 录

      姓名     工作单位       职业
      性别           住址吉首市凤阳路716号
      年龄        入院日期
      婚否        病史采取日期
      籍贯病史记录日期
      民族汉            病情陈述者

　　主诉　
　　现病史　患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
　　既往史：　平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
　　系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
　　呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
　　循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
　　血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
　　神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
　　外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
　　中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
　　家族史　父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
　　 体 格 检 查
　　一般情况　T37.8℃，P92次/min，R24/min，BP135/81，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作。全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节　、触痛，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)
      2Ⅱ6
      3Ⅲ7
      4Ⅳ12
      4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部　视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门　尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统　肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
　　X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
　　心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
　　小结
　　患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
             入院诊断（20011-3-12）初步诊断:1．风湿性心脏病
      　                                       二尖瓣狭窄及关闭不全
      　                                       主动脉瓣狭窄及关闭不全
      　                                       心房纤颤
      　                                       充血性心力衰竭
      　                                       心功能Ⅳ级
                                              2．心源性肝硬化

                                             3．慢性

                                             4．龋病7∣6

　　病程 记 录
　　20011-6-11
　　病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120次/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
　　根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。25年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
　　病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病25年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
　　病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
　　诊疗计划
　　1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
　　2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
　　3．治疗原则　强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
　　                                                      马英/向冬　

 　20011-6-12　今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地

黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80次/min，浮肿减轻。
（部分病程记录从略）
　　20011-6-27　阶段小结
　　病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72次/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
　　　20011-7-15　出院记录
　　患者辛志刚，男性，63岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿25年余，加重2月余，于200-6-11入院，20##-4-15病情改善出院，共住院34天。
　　病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
　　出院诊断　①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。
　　出院时嘱咐　继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
                                                                     马英/向冬