行政调解文书示范文本

目  录

1、行政调解卷宗

2、卷宗目录

3、行政调解申请书

4、行政调解征求意见书（Ⅰ）

5、行政调解征求意见书（Ⅱ）

6、行政调解审批表

7、行政调解受理通知书

8、行政调解权利义务告知书

9、行政调解不予受理通知书

10、行政调解调查笔录

11、行政调解通知书

12、行政调解笔录

13、终止行政调解决定书

14、行政调解书

15、行政调解送达回证

  上高县工商行政管理局 

 行政调解卷宗

  卷宗类别：     民事纠纷          行政争议            

卷    名：                                          

年    度：                 卷  号：                 

调 解 员：                                          

立案日期：                 结案日期：               

立 卷 人：                 立卷日期：               

保管期限：                                           

备    注：                                          

卷 宗 目 录

行政调解申请书

申请人：

自然人姓名：           ；性别：      ；年龄：       

工作单位：                                          

住    址：                                          

联系电话：                                          

法人或其他组织名称：                                

法定代表人：                    ；职务：            

住    所：                                           

联系电话：                                          

被申请人：

自然人姓名：           ；性别：      ；年龄：       

工作单位：                                          

住    址：                                          

联系电话：                                           

法人或其他组织名称：                                

法定代表人：                    ；职务：            

住    所：                                          

联系电话：                                          

行政调解请求：                                      

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

事实和理由：                                      

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

特申请                       （行政机关名称）予以调解。

申请人（签字）：        

       年   月   日 

上高县工商行政管理局 

行政调解征求意见书（Ⅰ）

根据有关规定，本机关拟对你们                        

                 （纠纷案由）               一案依法进行调解。如同意调解，本机关将依法进行调解；调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

当事人意见：                                        

签名：              ；      年   月   日

当事人意见：                                        

签名：              ；      年   月   日

行政机关印章    

     年   月   日 

备注：1.本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。

      2.本意见书一式   份，各当事人一份，本机关一份。

上高县工商行政管理局 

行政调解征求意见书（Ⅱ）

  （被申请人）  ：

你（单位）与  （申请人）       （纠纷案由）         

          一案，现  （申请人）  向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行调解；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

被申请人意见：                                      

                                                         

                                                        

签名：              ；      年   月   日

行政机关印章    

      年   月   日 

备注：1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。

      2.本意见书一式   份，各当事人一份，本机关一份。

上高县工商行政管理局 

行政调解审批表

备注：此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。

  上高县工商行政管理局 

行政调解受理通知书

编号：                

  (申请人） (被申请人）  ：

    (申请人）   与   (被申请人）   对               

          （纠纷案由）                      一案提出的行政调解申请，已于      年   月   日收悉。经审查，并征求双方当事人同意，本机关决定予以受理。调解期间，双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。

联系人及电话：                                       

联系地址：                                          

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：此通知书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

行政调解权利义务告知书

一、当事人享有如下权利：

1、行政调解自愿选择权；

2、陈述、申辩和质证权；

3、委托代理权；

4、无偿获得行政调解权；

5、调解员选择权；

6、申请和案件有利害关系的调解员回避权；

7、公开或不公开行政调解选择权；

8、行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。

二、当事人履行如下义务：

1、遵守调解纪律；

2、如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；

3、不得加剧纠纷、激化矛盾；

4、全面履行生效的行政调解协议。

以上各项权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。

当事人：       

      年   月   日

备注：此告知书随受理通知书一并送交当事人。

  上高县工商行政管理局 

  行政调解不予受理通知书

编号：              

  （申请人）  ：

你（单位）对  （被申请人）    （纠纷案由）      一案提出的行政调解申请，已于    年    月    日收悉。经审查，你提出的行政调解申请不符合行政调解受理条件，本机关决定不予受理。

你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：此通知书一式二份。申请人一份，本机关一份。

上高县工商行政管理局 

行政调解调查笔录

第   次调查

共   页第   页

时间                       地点：                           

案由                                                            

调查人：                      ；                            

记录人：                                                    

被调查人：（基本情况）                                     

                                                                

                                                               

笔录：                                                         

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                                

被调查人（签名）:         

      年   月   日    

上高县工商行政管理局 

行政调解通知书

编号：            

             ：

你与                    因        （纠纷案由）      

                                                        

一案，已于    年    月    日受理。请于      年   月   日

    时到                           参加调解。

联系人及电话：                                      

联系地址：                                          

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：此通知书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

  上高县工商行政管理局 

行政调解笔录

第   次调解

共   页第   页

时  间 ：                                             

地  点 ：                                            

案  由 ：                                            

申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                                     

                                                         

委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：

                                                     

                                                        

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                                      

                                                        

委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：

                                                     

                                                        

其他参加人：                                           

                                                        

调解员：         与          关于          纠纷一案，经当事人        申请，并经       （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。

调解员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。

申请人：                                             

委托代理人：                                         

被申请人：                                           

委托代理人：                                        

调解员：现在宣布纪律。当事人、参加人以及旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。

调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决双方当事人之间的纠纷？

申请人：                                             

被申请人：                                           

调解员：      与       关于        纠纷一案，由    （单位名称）进行行政调解。根据有关规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：1.行政调解自愿选择权；2.陈述、申辩和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.调解员选择权；6.申请和案件有利害关系的调解员回避权；7.公开或不公开行政调解选择权；8.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。同时，各方当事人应履行下列义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。

调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚？

申请人：                                             

被申请人：                                            

调解员：今天的行政调解活动，由行政调解员         、  

      主持，记录员         担任调解记录。各方当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？

申请人：                                             

被申请人：                                           

调解员：现在由双方当事人      及其代理人       陈述事实和理由。

                                                     

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

调解员：       记录调解的过程                     

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

调解员：经过本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：

                                                     

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

调解员：对以上协议内容，双方当事人有无异议?

申请人：                                             

被申请人：                                           

调解员：本机关将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解书，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。(如调解不成，调解员则宣布终结调解)

当事人（签名）：                 ；      年    月    日  

当事人（签名）：                 ；      年    月    日  

调解员（签名）：                 ；      年    月    日  

参加人（签名）：                  ；      年    月    日  

记录人（签名）：                 ；      年    月    日  

  上高县工商行政管理局 

终止行政调解决定书

编号：          

  （申请人）或（被申请人）  ：

你（单位）与        （被申请人）或（申请人）       

关于                                           纠纷一案，本机关于     年   月   日受理。经多次调解，双方当事人未能达成行政调解协议，本机关决定终止调解。

你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：本终结书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

  上高县工商行政管理局 

行 政 调 解 书

编号：              

当事人基本情况：（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                                       

                                                       

                                                        

                                                       

案由：                                              

纠纷事实：                                         

                                                       

                                                        

                                                       

                                                       

                                                       

                                                        

                                                       

经本机关主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

                                                    

                                                       

                                                        

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                        

本调解书经各方当事人签字后生效。

当事人（签名）：                  ；      年    月    日  

当事人（签名）：                 ；      年    月    日  

调解员（签名）：                 ；      年    月    日  

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：本调解书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

  上高县工商行政管理局 

行政调解送达回证

 

第二篇：邻水县行政调解文书示范文本

邻府办发[2009]231号

邻水县人民政府办公室

关于印发《邻水县行政调解文书示范文本》的

通  知

各乡（镇）人民政府，县级各部门，中省市驻邻单位：

为进一步提高行政调解法律文书的规范化水平,根据《邻水县行政调解工作暂行办法》，现将《邻水县行政调解文书示范文本》印发给你们，供参考。

二○##年十月十四日

邻水县行政调解文书示范文本

目录

[1]邻水县（单位名称）行政调解卷宗

[2]卷宗目录

[3]行政调解告知书

[4]行政调解征求意见书（Ⅰ）

[5]行政调解征求意见书（Ⅱ）

[6]行政调解申请书

[7]邻水县（单位名称）行政调解纠纷受理登记表

[8]邻水县（单位名称）行政调解不予受理决定书

[9]邻水县（单位名称）行政调解受理通知书

[10]邻水县（单位名称）行政调解终结书

[11]邻水县（单位名称）行政调解审批表

[12]行政调解调查笔录

[13]邻水县（单位名称）行政调解邀请函

[14]行政调解笔录

[15]邻水县（单位名称）行政调解协议书

[16]行政调解回访记录

[17]行政调解送达回证

[1]邻水县    （单位名称）行政调解

卷     宗

卷宗类别：                                  

 

卷    名：                                           

年    度：                   卷    号：              

调 解 员：                   调解日期：              

 

立 卷 人：                   立卷日期：              

保管期限：                                            

备    注：                                           

[2]卷 宗 目 录

[3]行政调解告知书

根据        （法律依据）第   条之规定，        （纠纷案由）可向本机关免费申请行政调解。现将有关事项告知如下：

一、当事人享有以下权利

1、自主决定接受、不接受或者终止调解；

2、申请有关行政调解员回避；

3、委托代理人参加调解；

4、表达真实意愿，提出要求；

5、自愿达成调解协议。

二、当事人应履行以下义务

1、如实陈述纠纷事实，不提供虚假证明材料；

2、遵守调解规则；

3、不加剧纠纷、激化矛盾；

4、自觉履行调解协议。

三、行政调解程序

1、申请人口头或书面向本机关提出行政调解申请；

2、本机关收到行政调解申请后，审查有关材料，符合条件同时被申请人同意调解的，依法组织调解；

3、行政调解达成协议的，本机关依法制作行政调解协议书；行政调解达不成协议的，通过其他法律途径解决。

四、行政调解效力

根据《最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》，行政机关依法对民事纠纷进行调处后达成的有民事权利义务内容的调解协议或者作出的其他不属于可诉具体行政行为的处理，经双方当事人签字或者盖章后，具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。（适用一般行政机关组织调解达成的协议书）

根据《行政复议法实施条例》，行政复议机关依法对行政争议进行调处后达成的调解协议，具有法律效力，可以强制执行。（适用行政复议机关组织调解达成的协议书）

                 行政机关印章

                                年  月  日

备注：行政机关在行政管理中发现纠纷属于行政调解范围时，将此告知书送达当事人。

[4]行政调解征求意见书（Ⅰ）

根据         （法律依据）第    条之规定，本机关拟对你们         （纠纷案由）一案依法进行调解。如同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，可向             （单位名称）申请行政裁决／申请行政复议／申请仲裁／提起诉讼。

   当事人意见：                    当事人意见：            

   签名：                          签名：

   送达人签名：           

                   

                行政机关印章

                                年  月  日

    备注：本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。本意见书一式   份，各当事人一份，本机关一份。

[5]行政调解征求意见书（Ⅱ）

         （被申请人）：

你（单位）与               （申请人）           （纠纷案由）一案，现               （申请人）向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将择期举行行政调解会（时间和地点另行通知），调解期间必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾；如不同意调解，可向    （单位名称）申请行政裁决／申请行政复议／申请仲裁／提起诉讼。

  被申请人意见：                            

  签名：                        

  

送达人签名：            

                        

                行政机关印章

                                年  月  日

    备注：本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。本意见书一式   份，各当事人一份，本机关一份。

[6]行政调解申请书

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                     

                                                           

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                    

                                                            

                                                           

纠纷事实及申请事项：                                   

                                                           

                                                           

                                                           

                                                            

特申请邻水县         （单位名称）予以调解。

申请人（签名）

             

                              年   月   日

备注：本申请书于申请人申请行政机关调解时使用。

[7]邻水县            （单位名称）

行政调解纠纷受理登记表

（此表用于台帐）

纠纷事由：    

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                    

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：        

纠纷简要情况：                                          

                                                           

经调解，于        年       月      日达成如下协议：

                                                                                                                 

协议履行情况：                                          

                                                           

因调解不成，于        年        月       日告知当事人向       （单位名称）申请行政裁决/申请行政复议/申请仲裁/提起诉讼。                                                                   

因                     ，决定不受理该纠纷，告知当事人

向       （单位名称）申请行政裁决/申请行政复议/申请仲裁/提起诉讼。                                              

登记人（签名）             登记日期     年    月    日

[8]邻水县            （单位名称）

行政调解不予受理决定书

                

         （申请人）：

你（单位）     年     月    日申请对你（单位）与        因         （被申请人）              （纠纷案由）一案进行行政调解，因被申请人不同意行政调解／不属于行政调解范围，本机关决定不予受理。

该纠纷可以向    （单位名称）申请行政裁决／申请行政复议／申请仲裁／提起诉讼。

   

           

             行政机关印章

             年   月   日

[9]邻水县            （单位名称）

行政调解受理通知书

                

           ：

  你（单位）与          （申请人或被申请人）       （纠纷案由），经你们双方同意，本机关决定于  年 月  日  时  分在       （地点）举行行政调解会，由          （调解员）组织调解。请你（单位）准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

 申请调解员回避的，应当在调解会举行前向本机关提交回避申请。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本机关提交代理委托书。

联 系 人：                    联系电话：             

联系地址：                    邮政编码：            

                行政机关印章

                                年  月  日

备注：此通知书一式  份。各当事人一份，本机关一份。

[10]邻水县            （单位名称）

行政调解终结书

   

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                     

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：        

纠纷及调解情况简要：                                         

                                                           

                                                                                               

因           （原因），本机关决定终结调解。该纠纷当事人可向       （单位名称）申请行政裁决/申请行政复议/申请仲裁/提起诉讼。                                                                   

                                          

            行政机关印章

             年   月   日

    备注：此终结书一式  份。各当事人一份，本机关一份。

[11]邻水县       （单位名称）行政调解审批表

                          

   备注：此表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。

[12]行政调解调查笔录

时    间：                   地    点 ：                  

事    由：                   参 加 人 ：                   

被调查人：                

笔录：                                                 

                                                            

                                                           

                                                           

                                                           

                                                            

                                                           

                                                           

                                                           

                                                            

                                                           

                                                           

                                                           

                                                            

被调查人（签名）              

调解员（签名）            记录人（签名）             

[13]邻水县            （单位名称）

行政调解邀请函

       人民调解委员会：

            与        因         争议一案，我单位在进行行政调解过程中，根据案情需要你们积极配合，根据《邻水县行政调解工作暂行办法》第二十五条第二款的规定，特邀请你调解委员会派   名人民调解员协助本案的行政调解工作。望在    年            ＿  月    日前回复。

联系人：        电话：

              

       行政机关印章

年  月   日

[14]行 政 调 解 笔 录

时    间 ：                    

地    点 ：                    

事    由 ：                                          

参 加 人 ：                                                             

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                                                                        

委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                   

                                                            委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）                                            

记录员：         与          关于          纠纷一案，经当事人        申请，并经       （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。

记录员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。

申请人：

委托代理人：

被申请人 ：

委托代理人：

记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。

调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决你们之间的纠纷？

申请人：     

被申请人：

调解员：      与       关于        纠纷一案，由    （单位名称）进行行政调解。根据《邻水县行政调解工作暂行办法》规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：（一）自主决定接受、不接受或者终止调解；（二）申请有关行政调解员回避；（三）委托代理人参加调解；（四）表达真实意愿，提出要求；（五）自愿达成调解协议。同时按照权利义务一致的原则，各方当事人应承担下列义务：（一）如实陈述纠纷事实，不提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）自觉履行调解协议。

调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚？是否愿意调解？

申请人：

被申请人：

    调解员：根据《邻水县行政调解工作暂行办法》，由行政调解员                 主持今天的调解活动，由                   记录员         担任调解记录。根据刚才宣布的权利，当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？（行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有下列情况之一的，应当回避：（一）是本案当事人或者与当事人、代理人有近亲属关系的；（二）与本案有利害关系的；（三）与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响对矛盾纠纷公正处理的。当事人发现行政调解员、记录员、鉴定人、勘验人有应当回避情形的，可以口头或者书面方式申请其回避）

申请人：

被申请人：

调解员：行政调解处理纠纷一般应当公开进行，允许当事人的亲属和其他群众旁听。但是涉及当事人的隐私、商业秘密或者当事人明确表示反对的除外。结合案情，今天本案进行公开/不公开调解。现在对当事人及其代理人的身份进行核对。

申请人：

委托代理人：

被申请人：

委托代理人：

调解员：经审查，当事人和委托代理人参加本次行政调解活动，符合有关规定，可以参加调解(不能参加的说明理由)。

    调解员：现在由当事人      及其代理人     陈述事实和理由。

调解员：经过刚才双方陈述和证据材料核实，当事人对纠纷一致看法有以下几点（为方便下步的调解工作，对双方分歧大的证据，一般不要直接作出认可或否定，采取模糊办法）：

调解员：当事人对以上归纳意见有无异议?

   (调解员应认真听取当事人的陈述，如有不明之处，包括不一致的地方，进行解释，并向当事人讲明法律、法规、政策的有关规定，进行必要的思想教育工作。记录员应当将上述过程记录在案。)

调解员：本纠纷经过调查和当事人陈述，事实清楚、权利义务明确。现在先由当事人      提出一个解决方案。

调解员：对当事人     方提出的方案，当事人     方是否愿意接受? 当事人       方也可以提出自己的调解方案，供对方当事人考虑。

调解员：对刚才当事人      方提出的解决方案，对方当事人是否愿意接受?

调解员：经过刚才调解，纠纷当事人自愿达成如下协议

调解员：当事人对以上协议内容有无异议?

申请人：

被申请人：

调解员：本单位将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解协议书，行政调解协议书在当事人签字盖章后，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。(如调解不成，调解员应作出该纠纷有否再次进行调解必要的判断，如无必要，则宣布：由于当事人意见分歧较大，无法达成一致，本单位不再进行行政调解。同时，应通过劝说、教育，把纠纷引导到行政复议、行政裁决、仲裁或者诉讼的解决渠道。此部分内容应记入笔录)

本纠纷调解完毕；当事人在阅读笔录后，若无误，请签字或盖章。

当事人（签名）                  

调解员（签名）              

参加人（签名）                   

记录人（签名）  

[15]邻水县            （单位名称）

行政调解协议书

      （单位简称）行调字〔    〕第  号

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                     

                                                             

委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）

                                                           

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：                                                                     

                                                             

委托代理人 （姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）

                                           

纠纷简要情况：                                          

                                                            

                                                              

                                                            

                                                           

200  年   月   日经本      （单位名称）组织行政调解，当事人一致达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：                              

                                                            

                                                             

                                                            

本行政调解协议书一式   份，各当事人一份，本机关一份，报县政府法制办公室一份。

当事人（签名或盖章）                                     

调解员（签名）                           

单位盖章

年   月   日

[16]行政调解回访记录

当 事 人：

纠纷事由：

行政调解协议书编号 ：     （单位名称）调协字〔    〕  号

回访事由：                                              

回访时间：                                           

回访情况：                                                      

                                                            

                                                            

                                                            

                                                               

                                                            

                                                              

                                                               

                                                               

                                                             

                                                              

                                                               

回访人（签名）                      年    月    日

[17]行政调解送达回证

主题词：行政调解△ 示范 文本 通知

抄送：市政府办，市政府法制办，县委办，县人大常委会办，县政协办，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。

邻水县人民政府办公室            20##年10月14日印发