工伤劳动赔偿争议仲裁申请书

案由：工伤赔偿争议

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：135xxxxxxxx。

被申请单位：贵州省黔西县黔鑫煤矿

法定代表人：

电话：

申请事实和理由：申请人于20xx年3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于20xx年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于20xx年06月17日出院。申请人于20xx年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于20xx年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于20xx年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于20xx年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。

申请人：宋河

20xx年11月9日

 

第二篇：劳动争议仲裁申诉申请书

劳动争议仲裁申诉申请书

申请人冯唤勤，男，19xx年11月1日生，汉族，山西临县大禹乡树家山村，吕梁新建水泥有限公司职工。联系电话：158xxxxxxxx.

被申诉人：吕梁新建水泥有限公司

法定代表人：张继顺 该公司董事长

请求事项

一、由被申诉人支付申诉人工伤后十二月的停工留薪工资。

二、由被申诉人支付申诉人待定残后的伤残补助金，伤残津贴，工伤医疗补助，伤残就业补助等全部经济损失。

三、申诉人住院期间的陪侍费由被申诉人支付。

事实与理由

我是吕梁新建水泥有限公司的正式员工，在该公司工作二十四年。近年来，我从事水泥磨机工工作。二O一O年十月八日下午三点半左右，在工作时间和我从事水泥磨机工工作的场所内，被电击皮带将我的右手绞伤，我因工受伤后，被公司配车派人把我送到山西中西医结合医院住院治疗。入

院后诊断为：右手皮带绞伤，右手食、环、小指关节外伤性部分缺指，右手环指近节指间关节脱位。得到了手术与药物治疗。于二O一O年十二月六日出院。住院期间的医药费公司已支付，但对我家属的陪侍费用公司未付分文。出院后被申诉人既不支付我因工受伤12个月的停工留薪工资，又不配合进行工伤认定与伤残评定，即使我工伤后的工伤待遇得不到解决，为了维护劳动者得合法权益，故向贵局提出劳动争议仲裁申诉申请，敬请依法裁决由被申诉人支付我12个月的停工留薪工资，待定残后伤残补助金，伤残津贴，工伤医疗补助，伤残就业补助以及住院期间家属的陪侍费等全部经济损失。

此致

临县社会劳动保障局

申诉人：冯唤勤

二O一一年五月二十五日