放射科报告书写范文

普通X线检查诊断报告书写规范
普通X线检查的重要性在改变,部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此,我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础,我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述,供作参考。
一、胸部X线报告
胸廓:对称、畸形、骨骼情况。
肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门:正常、增大,有无肿块等。
纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。  
二、心脏平片X线诊断报告  
摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。
胸廓:纵隔与横形态有无异常。
肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现.
心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。  
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片:
(1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
(5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)。
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
(3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者,造影需延时45’-60’或更长时间摄片观察。
(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
(5)膀胱充盈情况。
(6)两侧输尿管显示情况。  
3、逆行肾盂造影(RCP)
(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。  
4、膀胱造影
(1)造影剂名称、浓度、剂量。
(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器的关系。
(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。
(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
(5)有无其它异常发现。  
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
(1)头颅大小与形态。
(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
(3)颅缝与囱门有无异常。
(4)脑回压迹有无增多、增深。
(5)颅板血管压迹有无异常。
(6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
(7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。大小、数目如何。
(8)头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
(l)各组窦腔发育情况。
(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平。
(3)鼻腔与眼眶情况。
(4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。  
3、乳突X线诊断报告
(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。
(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
(4)内外耳道情况。
(5)周围组织骨质结构情况。  
4、眼眶X线诊断报告
(1)眶窝大小与形态。
(2)眶壁骨质结构。
(3)眶内软组织密度有何异常改变。
(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
(5)周围副鼻窦与颅内情况。  
5、下颌骨X线诊断报告
(1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。
(2)牙槽有无病变情况。
(3)软组织情况。  
五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告
(1)骨折或关节脱位部位与名称。
(2)骨折断端移位情况,对位对线情况。
(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。
(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告
(1)关节病变发生部位:干骺端、骨干或关节。
(2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按基本病理变化重点描述。
(3)关节间隙与软组织情况。  
3、四肢长骨病变X线诊断报告
(1)病变发生部位及累及范围。
(2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
(3)软组织变化情况。
(4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。  
4、脊柱病变X线诊断报告
(1)脊柱曲度变化情况。
(2)病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述。
(3)椎间隙改变情况。
(4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。  
六、急腹症平片X线诊断报告  
1、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。  
2、卧位片:
(1) 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小。
(2) 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
(3) 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?有无肿块或高密度结石影。
(4) 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。  
七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告
(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
(2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄。
(3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
(4)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况。
(5)胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告
(1)腹部常规透视情况。
(2)食道有无异常。
(3)胃部:类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
(4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。
(5)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。
(6)十二指肠各部形态,功能变化。
(7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。  
3、结肠造影诊断报告
(1)腹部常规透视情况。
(2)导管插入顺利与否。
(3)结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

 

第二篇:放射科普通X线检查报告书写规范

普通x线报告单书写内容 普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息,结合病史体征和其他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考。它是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。目前国内尚无统一的普通x线报告单,各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此,其内容基本一致。一般情况下,一份规范的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容: (1) 一般项目。包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。 (2) 描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上,将x线检查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次,重点突出,先异常后正常,先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位(发生部位),定性(特征性阳性和阴性征象)、定量(数目、大小)”。② 应尽可能按一定顺序观察和描述,作到全面观察,详细记录,层次清楚,条理明确。注意:对检查内容的观察要作到面面俱到,但报告书写除重点及异常征象外,只需 “点到为至”,切忌处处长篇大论。③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改;语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语,切忌使用病理术语,如肿瘤,溃疡等。⑤ 不仅描述异常征象,应针对临床提出的问题,对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔,腹平片必须描述说明有无气腹征象;如临床怀疑泌尿系结石,腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。⑥ 复查时,应与原片比较,重点针对与原片变化不同点加以描述,测量数据。 ⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象,绘制成线条图,加以说明,使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释,应在恰当部位写上字或打上英文字母表示;绘图比例恰当;绘出毗邻关系;画面布局合理;线条清晰;标出体位,上下前后左右。 (3)x线提示(x线诊断)。应在按全面观察的基础上,根据描述内容,以x线表现为依据,结合有关的临床病史,症状,体征,其它检查,进行综合分析,逻辑推理,提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位,定性、定量”。x线表现典型,具有特征者为“肯定诊断”;临床表现典型,x线表现缺乏特征,且可符合临床诊断者,为“符合临床诊断”;临床和x线表现

均无特征而难以结论的,可提出建议。如同一患者有几种疾病可能,应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病,应把较严重的疾病放在首位。 (4)提出建议。通过x线检查,如有下列情况者应提出建议: ① 由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查; ② 暂时不能明确诊断者,建议随访或观察; ③ 不能明确诊断需进一步明确诊断者,如发现一叶肺不张,为明确肺不张原因,建议作进一步作ct或支气管镜检查; ④ 其他一些原因。 (5)诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。 总之,一张理想的x线报告单,应按以上几个方面逐项书写,做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。

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