完整病历书写模版

民胜中心卫生院

姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚况: 职业: 出生地: 家庭住址: 病史陈述者:

入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

主诉:(一般20字以内)

现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)

既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。

月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)

个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。)

婚育史:例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子,体健。)

家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。)

体 格 检 查

1.生命体征

体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。

2. 一般情况

发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。

4.淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。

5.头部及其器官

(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。

(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。

(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。

6.颈 部

是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。

7.胸 部

(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

(2)肺脏:

视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。

触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。

听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。

(3)心脏:

视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。

触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。 叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。

听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。

右侧(cm) 肋间 左侧(cm)

锁骨中线距前正中线 cm

8.血管检查

(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。

(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9.腹 部

(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

(2)触诊:

腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。

胆囊:大小,形态,有无压痛。

脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。

肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。

(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。

10.肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。

11.外生殖器

根据病情需要做相应检查。

(1)男性:荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。

(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12.脊柱及四肢

(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。

(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。

13.神经系统

(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。

(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。

(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。

(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14.专科情况

记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。

(三)实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。

(四)摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。

(五)初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

 

第二篇:病历书写模版

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

住院病历(二号加黑)

姓名: 职业:

性别: 单位或住址:(具体到村社、门牌号)

年龄:(实足年龄) 入院时间:2013.1.4 09:00(具体到分钟) 民族: 病史记录时间:2013.1.4 09:40(具体到分钟) 婚姻状况: 出生地:

病史叙述者:

主诉:

现病史:

既往史:

个人史:

月经史:

婚育史:

家族史:

若以上情况属实请签字:

体格检查

体温36.4o C 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压154/98mmHg

专科情况

辅助检查

初步诊断:

1、

2、

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

第 1 页

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

医师签字:

补充诊断:

1、

2、

医师签名:XXX

(时间)

修正诊断:

1、

2、

医师签名:XXX

(时间)

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

第 2 页

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号: 首次病程记录(二号加黑)

20xx年3月1日 10:00

一、病例特点:

1、一般情况:

2、既往史:

3、临床表现:

4、专科情况:

5、辅助检查:

二、初步诊断:

1、病名:诊断依据:1、2、3、

2、病名:诊断依据:1、2、3、

三、鉴别诊断:

四、诊疗计划 :(提出具体的检查及治疗措施安排)

1、

2、

3、

医师签名:XXX

2013.1.5 09:00 XXX主治医师查房记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX

2013.1.6 09:10 XXX副主任医师(科主任)查房记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX

2013.1.6 11:15 XXX主刀医师查房记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

第 3 页

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号: 医师签名:XXX 2013.1.6 11:20 术前讨论记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX 2013.1.6 11:30 术前小结

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX 2013.1.6 16:00 术后首次病程记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX

2013.1.7 09:00 术后第1日主刀医师查房记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX

2013.1.8 08:20 术后第2日上级医师查房记录

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX 2013.1.9 09:40

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名:XXX

2013.1.12 11:00

患者今日出院,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

医师签名:XXX

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

第 4 页

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

手术记录(二号加黑)

姓名: 性别: 年龄: 岁 住院号:

手术日期:

麻醉方式: 麻醉者: 麻醉开始时间:

手术方式:

手术开始时间: 手术结束时间: 手术用时:

手术者: 助手:

术前诊断: 术后诊断:

手术步骤及手术所见:

术中所见:

手术步骤:

1、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

2、XXXXX

3、XXXXX

4、XXXXX

5、XXXXX

手术记录者:XXX

2013.1.6

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

第 5 页

科室: 姓名: 年龄: 床号: 住院号:

出院记录(二号加黑)

姓名: 性别: 年龄: 职业: 心电图号数:

通讯地址: 病检号:

入院日期:2013.1.4 9:20 影像号(X线、CT、MRI):

出院日期:2013.1.10 11:00

入院诊断:1、XXXXXXXXX 2、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 3、XXXXXXXXXXXXXXXXX

4、XXXXXXXXX

出院诊断:1、XXXXXXXXX 2、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 3、XXXXXXXXXXXXXXXXX

4、XXXXXXXXX

手术名称:XXXXXXXXXXXX

入院时情况:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

治疗经过(包括手术情况、具体使用药物名称、剂量):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

出院时情况及医嘱:包括伤口愈合、并发症、出院后治疗(出院带药具体名称、天数、出院后健康指导及随访):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

治疗效果:痊愈 好转√ 无效 恶化 死亡 上级医师(签名):XXXX 住院医师(签名):XXXXXXXX

记录时期: 年 月 日

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