单位用水申请书
永清京台自来水有限公司:
根据 (用水单位名称)实际需要需接入自来水。拟申请用水报装:
1)正常生产生活用水
用水情况:用水指标 吨/月,用水性质:□普通用水□特种 行业用水,接入点为 ,计划通水时间 年 月 日。
其他要求:
2)临时建筑施工用水
用水情况:接入点为 ,计划通水时间 年 月 日。
其他要求: 联系人: 联系电话: 特此申请
申请单位:(盖章)
日期: 年 月 日
江苏省集中式供水单位
卫生行政许可申请表
申请单位
江苏省卫生厅制
填 表 说 明
一、本表用于申请江苏省集中式供水单位卫生许可证;
二、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理的规定;
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印;
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列,装订成册;
五、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结相关手续后,一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单位存档备查;
六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。
江苏省集中式供水单位卫生许可现场审核表
单位名称: 地址:
法定代表人/业主: 联系人:
联系电话: 审核时间:
注:1、*为关键项目,是每类场所的基本卫生条件。有一项不符合则评为不合格。
2、基本卫生条件具备,得分超过60%评为合格。
得分:
审核结论:
陪同审核人: 卫生监督员:
布局示意图
申请人(签字或盖章) 审核卫生监督员(签字)
年 月 日 年 月 日
申报材料粘贴处:
卫生许可证受理审批表
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