儿科门诊病历书写

目的要求】

　　一、掌握儿科门诊病历书写。

　　二、掌握门诊处方规则。

　　三、熟悉儿科常用药物及其剂量。

【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时

【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。

【实习内容及方法】

　　一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。

　　(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。

　　(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。

　　(三)尊敬老师，服从安排。

　　(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。

　　(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

　　(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

　　二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

　　(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。

　　(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。　　(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史

　　(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

　　(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。

　　(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。

　　(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。

　　(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

　　儿科门诊病历示范一：

　　20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁

　　咳嗽4天

　　患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。

　　患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。

　　体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断：急性支气管炎

　　处理：

　　青霉素注射液 80万u×6支

　　　　　用法： 80万肌注每日二次(皮试)

　　复方阿斯匹林片 0.1×6

　　　　　用法： 0.15 发热高于39℃时口服。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签名：宋新民

　　儿科门诊复诊病历示范二：

　　20xx年10月5日8Am 儿科

　　“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。

　　体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。

　　处理：

　　磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶

　　　　　用法：7.5ml 每日二次

　　BM 100ml×1瓶

　　　　　用法: 4ml 每日二次

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签名：宋新民

　　三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。

　　(一) 门诊处方规则：

　　1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。

　　2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。

　　3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。

　　4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。

　　(二) 儿科门(急)诊处方格式：

　　姓名刘芳年龄 5岁性别男 20xx年10月8日

　　R：剂型药名，剂量用药总数量

　　　　　　　用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数

　　Inj. Pencilline 80万u× 6

　　　　　　　Sig：80万u im Bid

　　Tab．APC 0.1×6

　　　　　　　Sig：0.2 SOS．

　　医生签名：宋新民

　　四、儿科门诊常用药物及剂量：

　　1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶) 2.5～5万u／kg?d．分2次肌注，皮试阴性后用。　　2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。

　　3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，

新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。

　　4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒， 125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。

　　5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

　　6、罗红霉素 (50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。

　　7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。

　　8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)

2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。

　　9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP

0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。　　10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg／kg／d，分3次口服。　　11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。

　　12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。　　13、制霉菌素 (50万u／片)　

　　新生儿：40万u～80万u／日分四次口服

　　<2y：40万u～80万u／日分四次口服

　　>2y：100万u～200万u／日分四次口服。

　　14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。

　　15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。　　16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。

　　17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。

　　18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。

　　19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。

　　20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。

　　21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。

　　22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。

　　23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。

　　24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。

　　25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。　　26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。

　　驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服；

　　驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。

　　27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第二篇：儿科病历书写范文

儿科病历书写范文

入院病历

姓名 XX

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母XXX

住址上海XX路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。

一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。

听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P＞A。

腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

XX，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略

显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—1—）

1．支气管肺炎，急性

．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

．佝偻病，活动期

相关推荐

儿科门诊病历书写

第二篇：儿科病历书写范文

专栏推荐