田东县作登乡卫生院病历首页

住院号2015 姓名：陆美丽 性别：女 年龄:58岁 籍贯：广西 职业：农民 婚姻：已婚 民族：壮族 工作单位：无

住址： 田东县作登乡登高村那旺屯 电话：无

入院日期：20xx年10月09日上午09时0分

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

主诉：胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。 现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。

月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕3产3，无人流史。

个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史， 未到过传染病流行疫区。初小文化，无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史,

家族史：父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。

体格检查记录

姓名：陆美丽 住院号：2015

T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg 身高cm 体重Kg

一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。 皮肤黏膜；祥看专科情况。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部；软，无抵抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部：

胸廓：无畸形，两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

血管：脉率73 次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。

腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，

肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴：未检。

脊柱四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

辅助检查

姓名：陆美丽 住院号：2015

1.三大常规：暂缺

2.血液生化：暂缺

3.心电图：暂缺

4.B超.X光及其他特殊检查结果：暂缺

初步诊断：

带状疱疹

医师签名：吕进突

年09日时

修正诊断：

医师签名：

月分

补充诊断：

病程记录

2011-10-09、20：00PM

患者陆美丽,女，58岁，田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天于20xx年10月09日上午09时0分步行入院。

一、 病例特点及入院时情况：

1、58岁，女性。

2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

3、平素健康，偶有感冒发烧。未发现药物过敏史。

4、查体：T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。神清,精神尚好。头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。口唇红润，咽部无充血。腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。NS(-)。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

5、辅助检查：缺

二、拟诊讨论：

带状疱疹

依据: 58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒。查体：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。根据症状体征，即可诊断。需与肋间神经疼相鉴别。

三、初步诊断：

带状疱疹

四、诊疗计划：1、完善乙肝五项，肝功、肾功等辅检。

2、抗病毒为主如阿昔洛韦、病毒唑。

3、预防感染。

住院医师：吕进突

2011-10-10、 9AM

今日随阮丽芳科主任查房,患者诉胸痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体无特殊补充。血常规、尿常规、肝功、HIV监测回报正常。据病例特点及辅检，目前诊断:带状疱疹。需与肋间神经疼相鉴别，肋间神经疼无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦及利巴韦林，给予维生素1及12，及预防感染，要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗，遵医嘱。

吕进突

2011-10-11、9AM

今日查房，患者诉偶无胸痛，起泡处稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。水泡消退、干燥，目前疗效佳，继原方案治疗。遵照执行。

岑忠专

2011-6-17、9AM

今日查房，患者诉无胸痛、皮疹消退，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。目前疗效佳，继原方案治疗。患者强烈要求出院，予办理手续。

出院记录

姓名：陆美丽 性别：女 年龄:58岁 入院科室：内科 出院科室：内科

住院日期：20xx年10月09日 出院日期：20xx年10月17日 住院9天

入院时病情摘要：患者因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的

丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒PE：T36.4℃ ， 神清，

精神欠佳，咽部无充血。心肺OB，腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。NS（-）。

右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤

正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

入院诊断：带状疱疹

住院诊疗经过：抗菌病毒、消炎，补液等对症支持疗法。

出院诊断：带状疱疹

出院时情况：患者诉无胸痛、无头痛头晕，食欲大小便正常。查体：皮肤无黄染、皮疹及皮

下出血点。

出院医嘱：1.按时服药，避免进食辛辣食物。

2.不适随诊.

住院医师：吕进突

20xx年10月17日

 

第二篇：病例-带状疱疹(男)

Xx医院院住院病历

姓名xxx 性别 男 年龄37 岁 婚姻 已婚 民族 汉 职业 农民 住址 xx县xx村

入院日期 2012-06-02 记录日期2012-06-02 10AM 病史陈述者； 本人 可靠程度 可靠

主诉：右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛。

现病史 患者一周前，无明显诱因左上肢手背出现疱疹有疼痛、灼热感、。在外院诊治，以“带状疱疹”给予“抗病毒药物口服及外用药。疱疹疼痛缓解。今来我院门诊就诊，门诊以“带状疱疹”收住入院。

既往史 平素身体健康，否认其他急性传染病史。否认手术外伤史，否认其它性内科病史，否认药物及食物过敏史，

个人史 生长于XX农村，务农为生，平素生活规律，无不良生活嗜好，未到过牧区，疫区，无牛，羊，犬无密切接触史。

月经史

婚姻生育史 适龄婚姻，子女配偶均身体健康。

家族史 家族成员身体均健康，否认家族遗传病及传染病史

体 格 检 查 一般状况 体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压115/80mmhg，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳，检查合作。

皮肤 右上肢手背有少量细小疱疹，呈带状群集分布，疱液清，部分水疱破溃糜烂，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，双侧腋窝淋巴结无肿大。

淋巴结 全身浅淋巴结不肿大，亦无压痛。

头部

头颅：大小、形态无异常，无疖痈 。

眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。

耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。

鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。

口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。

颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。

胸廓：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90?。胸壁无肿块，未见扩张血管。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。

听诊：心率72/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。手

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5 cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常， 胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。

外阴及肛门 未查

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；

神经系 统 生理性反射存在，病理性反射未引出

初步诊断 带状疱疹

住院医师

首 次 病 程 记 录

2012-06-02 11AM

姓名 XX 性别 男 年龄37 岁 婚姻 已婚 民族 汉 职业 农民 住址 XX县XX村

病例特点

1患者系一青年男性，汉族。

2一周前开始发病，病情反复迁延。

3此次发病病程长，无明显诱因。

4查体体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压120/80mmhg，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳，检查合作。右上肢手背皮肤有多量细小疱疹，呈带状群集分布，疱液清，部分水疱破溃糜烂，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，双侧腹股沟淋巴结无肿大。头颅：大小、形态无异常 。两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力良。鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。颈部柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。胸郭无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90?。胸壁无肿块，未见扩张血管。肺脏呼吸运动双侧对称，语言震颤两侧相等，无摩擦感。呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。未见心尖搏动及心前区膨隆。心尖搏动无抬举性冲动，震颤及摩擦感。心率74/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肠蠕动音活跃，7～8/min 胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门 未查，神经系 统 生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断

带状疱疹

诊断依据

1既往无类似病史

2此次发病急，病程短

3查体所见；

鉴别诊断

单纯疱疹 好发于皮肤粘膜交界处，不沿神经分布，常有反复发作，多见于发热性疾病、胃肠功紊乱及月经不调等患者。

治疗计划 1抗病毒、防止继发感染 2减少疼痛，缩短病程。

3对症治疗

住院医师

2012-06-03 9AM

今日查房，患者入院第二天 ，患者疼痛、灼热感已明显缓解，查体一般情况可，继续当前治疗，请示上级医师，仍给与当前治疗，继续观察

住院医师

2012-06-08 9 AM

今日查房，患者诉，经住院治疗，入院时症状已经有缓解，除轻度乏力及食欲不佳身体无明显不适，要求今日出院，同意患者要求，经查体未见明显异常，嘱患者院外口服抗病毒药物，办给出院手续。

住院医师

出 院 小 结

姓名 XXX 性别 男 年龄37 岁 婚姻 已婚 民族 汉 职业 农民 住址 XX县XX村

入院日期2012-06-02 出院日期 2012-06-08 住院天数6天

入院时情况 ：右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛为主要临床症状.。查体；体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压120/80mmhg发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，左上肢手背侧有多量细小疱疹，呈带状群集分布，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，其余检查未见明显异常。 治疗经过

1抗病毒、防止继发感染

2减少疼痛，缩短病程。

3对症治疗

出院时情况

经住院治疗，患者入院症状已全部缓解，除轻度乏力及食欲不佳身体无特殊不适。患者要求出院，经查体未见明显异常，嘱患者在院外口服药物治疗。

入院诊断

带状疱疹

出院诊断

带状疱疹

出院后注意事项

1注意休息，

2注意饮食，

3门诊随访治疗，