医师变更执业注册申请审核表范本

医师变更执业注册申请审核表

姓名: 王五

医师资格级别: 执业医师或执业助理医师

类别: 临床

医师资格证书编码: 200633110330922790319352

原医师执业证书编码: 1103405××××××××

新医师执业证书编码: （卫生局填）

填表时间: 20## 年 12 月 13 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更应提交的材料

1、医师变更执业注册申请审核表1份（本市变更到外地一式2份）

2、《医师执业证书》（验原件交复印件）；

3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

4、《身份证》（验原件交复印件）；

5、受聘医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件

6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张（申请表上照片另贴），从未联网地区变入需提供注册数据U盘。

7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；

注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。

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