单 县 拥 军 医 院

出 院 记 录

科室：内科 住院号：1506004 姓名：牛月轩 入院日期：2015-06-19 08:00 性别：男 出院日期：2015-06-29 09:00 年龄：56岁 住院天数：10天

入院情况：患者因“心慌、胸闷5天”入院，查体：患者神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右脊肋区压痛、无反跳痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，。病理征未引出。

入院诊断：冠壮动脉硬化性心脏病

窦性心动过速

酒精肝

诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查，给予抗炎、活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循环及对症综合治疗。

出院诊断：冠壮动脉硬化性心脏病

窦性心动过速

酒精肝

出院情况：患者神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，病情较前明显好转。

出院医嘱：1.注意休息

2.院外继续服药治疗

3.不适来诊

医师签名：牛公运

 

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