海南省XX医院
出院小结
住院号: 130028
医师签名:
现病史:患者入院前天,因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天,在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”,予包扎固定后收入我科进一步治疗。
患者发病以来,食欲正常,神志清晰,精神尚可,两便正常。
既往史:患者既往无高血压病史,无糖尿病病史,无传染病病史。无青霉素过敏史,无手术外伤史,无输血史,预防接种史随当地进行。
个人史:出生于原籍,长期居住于原籍。无吸烟史,无嗜酒史。无疫水接触史及疫区久居史,无放射性物质及化学毒物接触史。已婚,已育。
家族史:家人体健。否认家族遗传病史。
体格检查
一般情况:神清,发育良好,营养中等,抬(扶)入病房,被动体位。皮肤粘膜无黄染 ,无皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。头颈无畸形,无巩膜黄染,无扁桃体肿大,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸部呼吸音清,未闻及干湿罗音,律齐,未闻及病理性杂音 。腹平坦,软,腹部无压痛,肝、脾未满意触及 ,无腹部肿块,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门、直肠与外生殖器未查。脊柱无明显异常,四肢详见专科情况 。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(+),纵扣痛(+),左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及,左右足背动脉扪及,肢端感觉正常。
首次病程记录
病史特点(1)患者,男女,岁,因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查:左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(+),纵扣痛(+),左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。左右桡动脉扪及,左右足背动脉扪及,肢端感觉正常。
(3)辅助检查:X线平片:
诊断依据:(1)明确外伤史。
(2)体格检查:
(3)辅助检查:X线平片
鉴别诊断:1、病理性骨折:患者有明确暴力外伤史,体检提示局部压痛明显,X片检查可见骨折,但未见明显骨质溶解、破坏等表现,故可与病理性骨折相鉴别。
2、骨筋膜室综合征:患肢肿胀明显,但疼痛不重,远端血运、感觉良好,被动牵拉无疼痛,不支持此诊断。
诊疗计划:(1)完善入院后相关检查。
(2)术前抗炎、对症支持治疗。
(3)择期行切开复位内固定术。
根据病史、查体和术前常规检查未发现明显手术禁忌,经组内医师讨论决定明日在腰麻下行左跟骨骨折切开复位内固定术,告知手术风险,做好术前准备
注意事项:注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。
注意骨牵引后护理,注意肺部情况,注意观察肢端血运、感觉、运动情况,做好术前计划,整体情况许可下行多处骨折切开复位内固定术。
保持外固定,防止再损伤。注意局部肿胀变化。注意观察肢端血运、感觉、运动情况。待肿胀消退后手术治疗。熟悉解剖,防止医源性损伤。
术前小结:患者因“”入院。诊断“”明确,完善相关术前检查,未见明显的手术禁忌症,经上级医师同意后定于明日在臂丛麻醉 腰麻下行“骨折切开复位内固定手术”,有关手术的危险性及并发症已告之患者及家属,患者及家属表示理解、同意手术并签字。
手术指征:骨折粉碎,移位明显,关节内骨折,属不稳定性骨折,手法复位及固定困难。无手术禁忌症。
讨论人员:
备皮,器械,带抗生素术中用。备皮 备血 备器械 头孢拉啶3g术前静滴
术中困难:术中复位困难,损伤血管神经。
防范措施:术中充分显露,仔细操作,注意解剖复位。
备血;术中充分显露,仔细操作,注意尽量解剖复位;术中透视。
4) 护理要求:二级护理。观察肢体肿胀和伤口渗出情况。
术后首次病程: 患者今天在腰麻下行 手术,手术顺利,术中透视骨折复位良好,术中失血少,未输血,约 ml,有输血,输血 ml,无输血反应。术后透视骨折复位良好,内固定物在位牢靠。术后安返病房,并给予抗炎补液治疗,注意观察肢体血运。
术后第一天:术后第一天,自述切口疼痛。查体:生命体征平稳,切口无红肿,敷料中等量渗血,引流管通畅在位。处理:继续抗炎补液及对症治疗,注意观察生命体征及切口渗血情况。
患者一般情况良好,体温平,伤口少许血性渗出,无红肿,左上肢稍肿胀。左上肢感觉运动良好。予伤口换药,对症支持治疗。
术后第二天:自述切口疼痛略有缓解。查体:生命体征平稳,切口无红肿,敷料无明显
渗血。处理:换药,拔出引流管,继续抗炎补液及对症治疗,嘱病人适度功能锻炼。注
意观察切口渗血情况。
术后第三天:
患者一般情况良好,体温平,左上肢稍肿胀,伤口无明显渗出,无红肿,左上肢感
觉运动良好。予伤口换药,对症支持治疗。复查血常规基本正常。陈云丰副主任医师查
房,认为病情稳定,继观。
出院小结: 患者一般情况良好,无发热,手术切口干净,无红肿渗出,右下肢感觉运
动良好,患者病情稳定,患者要求今下午 明日出院,经上级医师同意,予今下午 明日
出院,嘱术后2周拆线,加强功能锻炼,定期复查。
检查结果:血常规、凝血功能全套、肝肾功、电解质、空腹血糖、乙肝两对半、丙肝等
基本正常。
血常规、凝血功能全套、肝肾功能电解质、空腹血糖等基本正常。乙肝两对半的表面抗
体和核心抗体阳性,余皆阴性。丙肝和HIV/TRUST均阴性。
特殊检查结果:窦性心律,正常心电图。X线:骨折内固定术后,力线可,关节在位。
治疗情况:入院后经完善术前相关检查,对症支持治疗,术前准备,于20xx年月日在
臂丛麻醉 腰麻下行“骨折切开复位内固定术”,术中顺利,术后拍片骨折复位良好,
术后给予消肿,抗生素,换药等治疗。 出院时情况:患者一般情况良好,无发热,手术切口无红肿渗出,患肢稍肿胀,肢体远
端感觉运动良好,患者病情稳定。
出院医嘱:1.避免患肢过早负重,术后2周复诊拆线。2. 门诊随访,定期复查. 3.带药
出院.
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