糖尿病肾病
入院记录
姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县(市) 性别 X性 民 族 ×××
年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××
主诉:口干、多饮、多食、多尿七年,蛋白尿二年。
现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;二年前住院时发现尿蛋白(++),乃开始使用胰岛素治疗,三天前我院门诊尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。 既往史:否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。 月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。
家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。
体格检查
T:37℃ P:81次/分 R:20次/分 BP :125/75 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm,强度正常。
HR81次/分,A2>P2,心前区无震颤,无心包摩擦感。心界叩诊无扩大。律齐,心音强度正常,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率81次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
XXXX年 X月X日:尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l。
入院诊断: 2型糖尿病
糖尿病肾病(临床蛋白尿期)
医师签名:XXX
XXXX年 X月X日X时
XXXX年 X月X日X时 首次病程记录
一、病例特点:
1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年,蛋白尿二年。”入院。
2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;二年前住院时发现尿蛋白(++),乃开始使用胰岛素治疗,三天前我院门诊尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者,否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。
4、查体:T37℃,P81次/分,BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。
5、XXXX年 X月X日:尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l。
二、诊断及诊断依据:
诊断: 2型糖尿病
诊断依据:
1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年,蛋白尿二年。”入院。
2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;二年前住院时发现尿蛋白(++),乃开始使用胰岛素治疗,三天前我院门诊尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者,否认“慢性肾炎”史。
4、查体:T37℃,P81次/分,BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。
5、XXXX年 X月X日:尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l。
三、鉴别诊断:
① LADA: 多于20~40岁起病,在发病之初与2型糖尿病相仿,即口服降糖药有效。无较长时期的非胰岛素依赖阶段(一般经过半年,平均约2年左右),有酮症倾向,大都体型消瘦,查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。
②慢性肾炎:慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现,而该患者虽有蛋白尿,但无高血压,无明显水肿及血尿,同时有糖尿病在先,而后逐渐出现蛋白尿。肾活检是比较可靠的鉴别诊断方法。
③其他:剧烈运动出现微量蛋白尿,发热出现蛋白尿,心力衰竭肾淤血引起蛋白尿,药物中毒引起蛋白尿,因有明确的病史和相应的体格检查,目前暂无以上疾病的依据。
四、诊疗计划:
①内科护理常规,3级护理,糖尿病肾病饮食,完善相关检查;
②低蛋白、优质蛋白饮食,胰岛素强化治疗,积极应用肾脏保护护药物,延缓肾病进展; ③密切监测血糖、尿蛋白的变化;
医师签名:XXX
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