2012.7.29.8:30 万海玉副主任医师查房记录
万海玉副主任医师查房:今日查房仔细询问病史,患者为41岁中年男性,以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状,轻微咳嗽、咳少许粘液样痰,既往3年前有肺结核规律治疗史,半年前有胆囊炎病史。查体:口唇无发绀,气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音,腹软,右上腹无压痛,墨菲氏征(一),血常规WBC10.7*10/L,L14.7%,N77.8%,肝肾功、血糖、电解质无明显异常,2月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成,根据以上资料,万海玉副主任医师考虑诊断为:右上肺陈旧性肺结核,应与活动性肺结核相鉴别,患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显,病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌,治疗方案暂不改动,注意加强饮食营养,避免呼吸道感染,增强体质。
高继英
缺“当前治疗措施疗效的分析”
+12
2012.7.28.9:00 刘汉超副主任医师查房记录
刘汉超副主任医师查房:今日查房仔细询问病史,患儿1岁,因“咳嗽、发热6天”入院,有明显受凉病史,否认有异物吸入病史,以发热、咳嗽为主要症状,发热为阵发性,具体体温未测,发热时间无明显规律性,咳嗽为阵发性多声咳嗽,不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体:T37C,呼吸平稳,口唇红润,咽部充血,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音,心律齐有力,腹部未见异常,血常规检查WBC7.2*10/L,N53.8%,胸片示支气管肺炎。刘汉超副主任医师考虑诊断为:支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别,仅有症状相似,无明显呼吸音低,双肺叩诊未见浊音,不支持。目前治疗同前,无改动,加强呼吸道感染管理,母乳加辅食喂养,继续观察病情变化。
尼日阿呷
缺“当前治疗措施疗效的分析”
120
2012.7.31.8:30 陈吉华主治医师查房记录
今日陈吉华主治医师查房:查看病员,追问病史,听取病史汇报后嘱:患者中年男性,因“反复剑突下疼痛3月”入院,入院时全身皮肤、粘膜无黄染,腹软,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区轻叩痛,门诊彩超提示:胆囊颈结石,故目前明确诊断为:结石性胆囊炎,易与胃炎混淆,但胃炎多有反酸、嗳气、疼痛与饮食有关,胃药治疗有效,多可鉴别。目前继续完善各相关检查:三大常规、血型、PT、APTT、TT、肝肾功、血糖、电解质、输血前检查、胸片、心电图。择期手术治疗,遵医嘱执行。
宋华敬
缺“当前治疗措施疗效的分析”
2012.8.3.8:00蔡九林主任查房记录
今日蔡主任查房,在详细询问病史及查体后,总结如下:老年男性患者,因“反复咳嗽50年,加重伴发热5天”入院,病程长,起病缓。入院时生命体征平稳,精神差,咽充血,胸部桶状,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,闻及少许湿罗音,心(-),余无特殊。胸片示肺纹理强,心电图示窦性心律不齐。综上蔡主任考虑诊断:慢性支气管炎急性发作、肺气肿。应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查,治疗仍予以抗炎对症,多休息,防受凉,合理饮食。
黄明洪 缺“当前治疗措施疗效的分析”
+
上级医师查房记录
______年_____月_____日,时间:__________
_____________医师(主治医师、科主任)查房记录 :
住院医师查房:
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 病室: : 病史:
查体:
辅助检查:
考虑诊断:
鉴别诊断:
建议:
1、下一步辅助检查:
2、治疗方案:
__________
上级医师查房记录本
______ 科室
庄河市第二人民医院
上级医师查房记录格式
某年某月某日,某时 某某主治医师查房记录
某某主治医师查房:今日查房仔细询问病史,..................。(简要病史介绍)。查体,................。(简要阳性体征)。辅助检查,................。根据以上资料,某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。(鉴别内容要详细,但不要与首程中内容重复)。下一步应行...................辅助检查,治疗方案应行........................改动,注意..................生活方式(如饮食,睡眠,大小便),.......................护理措施。(要写出具体用药名称,用量以及用法)。
某某 /某某某
上级医师查房记录年月日时间医师主治医师科主任查房记录住院医师查房患者姓名性别年龄住院号病室病史查体辅助检查考虑诊断鉴别诊断建议1下…
上级医师查房记录格式某年某月某日某时某某主治医师查房记录某某主治医师查房今日查房仔细询问病史简要病史介绍查体简要阳性体征辅助检查根…
上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情证候诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师…
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