护理安全会议记录

病区：三病区                         记录日期：2012.3.7    

讨论事件：343床发错药事件

主持人：                 

参加人员：

一、     一般情况介绍

1、病人基本情况介绍：

343床，史云娇，女，28岁，因停经39W^+2d，下腹痛6+小时于20##-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W^+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： G2P2孕39W^+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。

343床，王君霞，30岁，因停经39W⁺，下腹痛3小时于20##-3-4入院，入院诊断：G4P2孕39W⁺ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： G4P3孕39W平产一活婴。

2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，343床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个343床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。

3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。

二、讨论：1、发生发错药的危险因素：

2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。

3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。

三、发错药事件处理流程(见附表)

发错药事件处理流程

 

第二篇：20xx年第四季度护理安全会议记录

20##年第四季度护理安全会议记录

时间：20##年01月09日15：30

地点：行政楼三楼会议室

参加人员：全体护士长及护士长助理

主持人：周平

周平：今天召开一个护理安全会议。护理部第四季度对各科室的护理安全管理进行了检查，发现的问题都已反馈给了护士长。针对第四季度检查中酒精瓶过期，护士不熟悉输血病人处理措施，护理巡视卡字迹潦草、签名不清楚，皮试宣教单无病人签名，护士核心制度回答不全，无菌操作注意事项回答不全，        护士对床位病人不熟悉、“九知道” 回答不全等问题，各位护士长进行了相应的整改。希望各科室要经常学习核心制度，督促护士熟悉核心制度内容，提高执行力，使核心制度真正落实到位。对年轻护士进行强化培训考核，经常抽问常见护理处理措施、常用操作注意事项，督促自学，不断积累工作经验，尽快提高工作能力，胜任工作岗位。每周固定时间由专人负责对科内消毒器械、物品进行消毒灭菌，责任到人，保证器械、物品在有效期内，避免院内感染的发生。每位病人均要建立护理巡视卡，护士按分级护理要求及时巡视病人，并认真记录，做到字迹清楚。护士要加强工作责任心，通过巡视沟通、阅读病历等全面了解自己负责的病人情况，从而采取有针对性的护理安全措施，预防各种安全隐患，保证病人的安全。对需做皮试病人做好详细宣教告知，让病人知晓可能的危险性，积极配合护理工作，并签字为证，维护好自身的权益。

姚美芳：各科室共上报护理不良事件5例，均为护理缺点。无护理事故及意外发生。我们对护理不良事件进行讨论分析，目的是找出原因，进行整改，采取有针对性的防范措施，从而减少或杜绝安全隐患，避免重大护理差错、事故的发生，不断提高护理质量，保障病人安全。希望大家将护理安全管理放在重要位置，定期召开护理安全会议，认真组织讨论分析不良事件，积极采取切实有效的改进预防措施，认真做好各项护理工作，防患于未然，确保医疗安全。综合讨论分析结果如下：

一、护理不良事件5例定性分析：

5例均为护理缺点，急诊室、骨科、外科、儿科、内科各1例

1.患者补液结束拔针后，静脉穿刺点有少量出血，予按压穿刺点至止血，并向病人解释取得病人谅解。

2.护士漏测患者06：00血压于08：00补测并记录，无不良后果。

3.患者翻身时腹腔引流管与引流袋接口处松脱，致引流液污染床单，及时消毒连接固定并更换床单元，病人表示理解。

4..护士漏测09：00新入院5岁患儿血压，14：00发现后由责任护士补测并记录。

5．护士将两名患者血浆放错位置，输注前核对时发现并及时纠正，未有不良后果。

二、护理不良事件原因分析：

护理缺点5例原因如下：

1.事件一：护士宣教告知不到位，患者急于如厕。

2.事件二：护士工作责任心不强，特殊治疗护理未在白板上提示。

3.事件三：护士工作不认真，引流管接口未妥善固定；导管未预留一定长度，以便病患者翻身；护理巡视欠到位。

4.事件四：护士对新入院5岁及以上患儿应测血压相关要求不了解。

5.事件五：护士工作责任心不强，未认真做好查对。

三、护理不良事件改进措施：

护理缺点5例改进措施如下：

1.事件一：输液结束拔针时对病人做好宣教，要按压穿刺点3-5分钟，易出血的病人要延长压迫时间，以达到止血效果；同时告知病人该部位暂勿用力，必要时用敷贴加压固定穿刺点。

2.事件二：督导责任护士加强工作责任心，指导将本班需做的工作择要记在备忘录上，每完成一项打钩标识；在白板上注明特殊治疗护理项目，以保证每项工作都得到落实。

3.事件三：妥善固定各种引流管，接口处必要时用胶布牢固固定；导管预留一定长度以便病人翻身；责任护理巡视时要注意观察管道接口处，防止引流液污染。

4.事件四：督导护士认真履行工作职责，对新入院5岁及以上患儿必须测量血压并认真记录，以作为治疗、护理的参与；对年轻护士加强工作指导，督促其做好每项护理工作。

5.事件五：督导年轻护士加强工作责任心，认真落实查对制度，在第一步就杜绝错误的发生。对及时发现错误并积极采取补救措施的人员予以奖励，以提高安全防范效果。

周平：第四季度5例不良事件中有3例发生在3年以内的年轻护士身上，说明各科室对年轻护士的培训、带教存在不足。大家对年轻护士要加强培训、考核和督察，帮助她们积累工作经验、培养良好的工作习惯、增强工作责任心、增加专业知识、提高技术水平和工作能力，为病人提供优质、安全的护理服务。对护士进行责任心教育，教导护士以己及人，己所不欲勿施于人，加强工作责任心，认真履行工作职责，真正用心为病人服务。日常工作中做好宣教，告知病人可能存在的危险性，治疗护理上需配合的方面，使病家积极参与到护理安全管理中来，从而提高护理安全管理质量。我们对不良事件进行讨论，目的是找出原因，针对原因进行改进，从而预防事件再次发生，切实保障病人的安全。大家要改变观念，及时地上报不良事件，积极整改，避免严重护理差错、护理事故的发生。对于护理不良事件以及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改措施要切实有效并不断改进；核心制度要真正落实到位，提高执行力；与病人做好沟通，提高病人信任度。护士长要加强管理，做好督查工作，减少护理安全隐患，确保医疗安全。

启东市第二人民医院护理部