处方书写规范
一、《处方书写规范》——法律依据
《处方管理办法》
《执业医师法》
《药品管理法》
《麻醉药品和精神药品管理条例》
《医疗机构药事管理规定》
《医院处方点评管理规范(试行)》
二、《处方管理办法》——目的
规范处方管理
提高处方质量
促进合理用药
保障医疗安全
三、处方的定义
由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
四、《处方管理办法》——宗旨
1、安全性:(1)风险和效益:最小的风险,最大效果。(2)用药教育:使患者了解药品具有两重性,治疗有一定风险。
2、有效性:用药首要目标:针对病症选用适宜药物,达到医患可接受用药目标。
3、经济性:以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益。
五、处方权的获得
1、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
2、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方,应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
3、经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动,可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
4、医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后,方可开具处方。
5、医疗机构应当按照有关规定,对本机构执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。
6、医师不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
7、试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
8、进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
9、有明确的执业地点和执业范围(执业范围应该和相应的科室一致)
六、处方书写规则
1、每张处方限于一名患者的用药。
2、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。但不可中英文混写。
4、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。
5、药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文。
6、患者年龄应当具体写出,不得以“成”字代替,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
7、注意合理用药,做到安全、有效、经济;数种药物同用时,应考虑肯能的相互作用。
8、急性皮肤病一般开3日,不超过7日量。慢性皮肤病7-14天,特殊情况可开30天
9、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。
10、开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。超过5种药品可再起一张处方。
11、急诊处方不得超过3天,普通处方不得超过7天,慢性处方不得超过一个月用量。
12、中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。
13、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号。(如布包、先煎、后下)
14、对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。
15、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
16、除特殊情况外,应当注明临床诊断。
17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
18、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。
19、不要写一些与医疗无关的语句,以保持处方的严肃性。
七、处方开具规则
1、医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。(相关法规:若发生医疗纠纷时于该药品说明书为第一法律依据。)
2、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
3、医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
八、处方的限量及要求
1、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。
2、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。
九、特殊药品
1、麻醉药品:哌替啶注射液、吗啡(注射液、缓释片、控释片)、芬太尼(注射液、透皮贴剂)、瑞芬太尼粉针、舒芬太尼注射液、磷酸可待因片、复方樟脑酊
2、精神药品:(1)一类精神药品:麻黄素注射液、氯胺酮注射液、司可巴比妥、三唑仑
(2)二类精神药品:地西泮(注射液、片)、奥沙西泮片、劳拉西泮片、曲马多(注射液、片、缓释片)、苯巴比妥(注射液、片)、咪达唑仑(片、注射液)、艾司唑仑(片、注射液)、阿普唑仑片、唑吡坦片
十、特殊药品处方的要求
门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求其签署《知情同意书》。
十一、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于20##年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:
(一)患者所拥有知情权力:
1、有在医师、药师指导下获得药品的权力;
2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权力;
3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权力;
4、权力受侵害时向有关部门投诉的权力。
受理投诉卫生行政主管部门: 电话:
(二)患者及其亲属或者监护人的义务
1、遵守相关法律、法规及其有关规定;
2、如实说明病情及其是否有药物依赖或药物滥用史;
3、患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
4、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
(三)重要提示:
1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定,要承担相应法律责任。
2、违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。
3、以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构(章): 患者(家属)签名:
经办人签名:
年 月 日 年 月 日
十二、特殊药品处方的要求
1、病历中应当留存下列材料复印件:
(1)二级以上医院开具的诊断证明;
(2)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;
(3)为患者代办人员身份证明文件。
(4)除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
十三、特殊药品处方的限量
1、门(急)诊患者麻醉药品
(1)注射剂:一次常用量
(2)控缓释制剂:不得超过7日常用量
(3)其他剂型:不得超过3日常用量
2、门(急)诊患者第一类精神药品
(1)注射剂:一次常用量;
(2)控缓释制剂:不得超过7日常用量;
(3)其他剂型:不得超过3日常用量。
(4)哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。
3、门(急)诊患者第二类精神药品
(1)一般每张处方不得超过7日常用量
(2)慢性病或某些特殊情况的患者,用量可以适当延长,医师应当注明理由。
4、门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品
(1)注射剂:不得超过3日常用量
(2)控缓释制剂:不得超过15日常用量
(3)其他剂型:不得超过7日常用量
5、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品
逐日开具,每张处方为1日常用量。
6、需要特别加强管制的麻醉药品
(1)盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量,仅限于二级以上医院内使用;
(2)盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于医疗机构内使用。
十四、抗菌药物临床应用的管理
各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
十五、抗菌药物分级原则
1、非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用:鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响,需对药物临床适应证或适用人群加以限制,价格相对较非限制类略高。
3、特殊使用:包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物,一旦细菌对其出现耐药,后果严重,需严格掌握其适应证者,以及新上市的抗菌药,后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多,或并不优于现用药物者;药品价格相对较高。
十六、抗菌药物分级管理办法
1、非限制使用抗菌药物:临床医师开具
2、限制使用抗菌药物:主治医师以上(含主治医师)人员开具
3、特殊使用抗菌药物:经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下,越级使用高于权限的抗菌药物,仅限于1天用量,并做好相关病历记录。
十七、处方调剂规则
1、药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。
2、药士从事处方调配工作。
3、药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:
(1)规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;
(2)处方用药与临床诊断的相符性;
(3)剂量、用法的正确性;
(4)选用剂型与给药途径的合理性;
(5)是否有重复给药现象;
(6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;
(7)其它用药不适宜情况。
十八、处方监督管理规则
根据《医院处方点评管理规范(试行)》
-----卫医管发〔2010〕28号 20##年2月10日
(一)处方点评:根据相关法规、技术规范,对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价,发现存在或潜在的问题,制定并实施干预和改进措施,促进临床药物合理应用的过程。
(二)处方管理流程:
质控小组处方点评 质控小组处方点评 医务处
处方标准化书 结果上报 根据结果
写、用药合理 医务处 督促整改
性分析
(三)处方点评的结果:
1、合理处方
2、不合理处方
(1)不规范处方:
①处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;
②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;
③药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);
④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;
⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;
⑥未使用药品规范名称开具处方的;
⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;
⑨处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;
⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;
?单张门急诊处方超过五种药品的;
?无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;
?开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;
?医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
?中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
(2)用药不适宜处方:
①适应证不适宜的;
②遴选的药品不适宜的;
③药品剂型或给药途径不适宜的;
④无正当理由不首选国家基本药物的;
⑤用法、用量不适宜的;
⑥联合用药不适宜的;
⑦重复给药的;
⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的;
⑨其它用药不适宜情况的。
(3)超常处方
①无适应证用药;
②无正当理由开具高价药的;
③无正当理由超说明书用药的;
④无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
超常处方罚则﹕
医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权;限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。
开具处方注意事项﹕
1、所开处方药物名称(包括国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确;
2、处方2种或2种以上药物时,药物间是否有相互作用;
3、了解药物的药代动力学参数(以确定给药剂量及给药间隔);
4、了解药物的安全性(如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离,是否需要进行血药浓度监测);
5、确定药物的最佳给药途径及服用(使用)时间(餐前、餐后、吞服、含服等);
6、了解药物的常见不良反应及罕见不良反应,应知道如何避免或减少不良反应的发生,出现不良反应后应如何处理;
7、了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响;
8、病人是否为老人或儿童(如是,应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量);
9、病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳(如是,应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性);
10、病人对处方所开药物和其他药物的过敏史。
11、病人目前伴有的其他疾病,所用药物可否加重伴有疾病。
12、病人目前正服用的其他药物(是否与处方所开药物有相互作用)。
13、病人的肝肾功能情况(若有损害,是否需要调整给药剂量)。
14、了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法(口服)或用法(外用)。
15、药物对化验结果是否有影响(以便于鉴别假阳性或假阴性)
16、药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响(给病人解释清楚,减少病人心理负担)
17、注射用药品的配伍禁忌(选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等)
18、明确药物治疗所需要的时间,即治疗疗程,也可以说是最佳停药时间。
十九、处方格式
(1)Rp.
强的松片 5 mg×12 片
Sig. 5 mg po tid
(2) Rp.
西酞普兰(一泰纳)片 20mgX14片
用法: 1次/ 日 po 早1片 或 Sig. 20mg po qd
(3) Rp.
阿普唑仑片0.4mg X28片
Sig. 0.4mg po qn
(4) Rp.
乌灵胶囊0.33X84粒
Sig. 0.66 po tid 或 Sig. 2# po tid或用法:2粒 po 3次/日
(5)Rp.
呋麻滴鼻液 8ml×1 支
Sig.滴鼻 3次/日
(6)Rp.
10%鱼石脂软膏20克
用法:外用 2次/日
(7)Rp.
5%葡萄糖注射液 500ml
银杏达莫针 10ml
Sig. ivgtt qd
(8)Rp.
0.9%氯化钠注射液 500ml×2瓶
青霉素钠针 80万u×16支
Sig:青霉素皮试( )(续开处方必须注明免试或续用)
0.9%氯化钠注射液 500ml
青霉素钠针 640万u ivgtt.qd
(9)Rp.
氯氮平片25mg×60片
用法:3次/日 po 早2片、中2片、晚4片
或 用法:3次/日 po早50mg、中50mg、晚100mg
(10)中草药处方:
Rp:川贝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g
桔梗 10g 金银花(后下) 15g 生石膏(先煎)30g
朱砂(冲服)0.5g
10味 * 3 付
用法 水煎服 每日一付
结束语:处方是医院医疗质量、医疗安全及药品在临床合理应用的具体体现,处方的合理性反映了医院临床药物治疗的水平,也是反应工作态度和工作作风的重要依据,因此,医院必须加强处方质量的管理。
二十、处方样本
处方书写规范
处方格式
由三部分组成:
1、前记:包括医疗机构名称,处方编号,费别、患者姓名、性别、年龄、 门诊或住院病历号,科别或病室和床号、临床诊断、开具日期等,并可添列专科要求的项目。
2、正文:以RP或R标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。
3、后记:医师签名和/或加盖专用签章,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药剂人员签名。(签全名,并清晰可辨。)
基本要求:
1、处方书写要求由具有处方资格的医师书写(注册的执业医师;执业助理医师、未注册医师开具处方需由在本院注册执业医师签字,科主任负责把关),一般项目完整,字迹清晰,药品易辨认,并与病历记载相一致。麻醉处方由具有麻醉处方资格医师书写。
2、处方应用钢笔、碳素笔、圆珠笔的蓝色或黑色墨水书写。处方中修改、增加、减少之处均需医师签名及注明修改日期。每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写(不得用两种文字,分子式,自编缩写或用代号,错别字)。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
4、年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
5、西药、中成药处方,每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。
6、中药饮片处方的书写,可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出;剂量写在右下方;数量及煎服法分别注明。
7、用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。
8、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应注明含量;饮片以剂或付为单位。
9、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定,需做皮试的一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
11、处方为开具当日有效,特殊情况需延长效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但最长不得超过3天。
12、为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断,对暂不能确诊的病例,可用某某症状待查。
书写示例
[示例处方1]总量法形式
R
Mist.Pepsini 100ml
S. 10ml t.i.d a.c
R
胃蛋白酶合剂100ml
用法 10ml 3次/日 饭前
[示例处方2]单量法形式
R
Tab.vit.c100mg×40
S. 100mg t.i.d
维生素C片100mg×40
用法: 100mg 3次/日 [示便处方3]单量法形式
R
Inj.kanamycin0.5×6
S. 0.5 i.m b.i.d R
卡那霉素注射液0.5×6
用法: 0.5 肌注 2次/日 [示例处方4]
R
50%Inj.Glucosi 20ml×2
Inj.vit.c 0.5×2 ×2次 Sig i.v g.d
R
50%葡萄糖注射液 20ml×2
维生素C注射液 0.5×2 ×2次
用法:静注 1次/日
[示例处方5]
R
注射用青霉素钠40万u×12支
用法:80万u 肌注 2次日 皮试(一) R
Inj Penicillin 40万u×12支
S. 80万u i.m. b.i.d. C.T.(一)
处方书写规范及格式1处方内容正文以Rp或R拉丁文Recipe请取的缩写标示分列药品名称规格数量用法用量2处方书写规则1处方记载的患…
XXXX医院处方标准与书写格式处方格式由三部分组成1书写处方必须用蓝黑水笔不得用铅笔或圆珠笔一前记包括医疗预防保健机构名称处方编号…
清远友谊医院处方笺费别公费自费农合医保其他医疗证号处方编号姓名李军性别男女年龄28岁门诊住院病历号科别病区床位号内临床诊断急性咽炎…
门诊处方书写要求与格式一书写要求一经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权并须在执业机构和药学部门门诊部签名留样及专用签章备案后…
完整规范的处方书写格式一处方内容应包括以下几项1一般项目医院全称门诊或住院号处方编号年月日科别病员姓名性别年龄疾病诊断精神药品麻醉…
中医处方及病例规范化书写培训试卷科室姓名成绩一填空题每题8分共80分1为规范中药处方管理提高中药处方质量根据中华人民共和国药品管理…
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门诊病历和处方的书写规范门诊病历封面内容按要求需要全部填写1西医门诊病历的书写门诊初诊病历12345678主诉即本次就诊的主要症状…