医嘱制度与规范

来源:m.fanwen118.com时间:2022.6.24

医嘱制度与规范

一、概述

1. 医嘱定义:医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行。

2. 医嘱种类

⑴ 长期医嘱:指两次以上的定期医嘱,医师注明停止时间后失效。

⑵ 临时医嘱:指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令。

⑶ 备用医嘱:又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱),长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效,临时备用医嘱在规定时间内有效,过期尚未执行则失效。

二、医嘱开具资质与规范

1. 医嘱相关资质

⑴ 医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱。

⑵ 执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。

2. 医嘱规范

⑴ 新开医嘱:新入院病人、转科、手术后病人的医嘱:应在病人达到病房后一小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达。

⑵ 长期医嘱:一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。

⑶ 临时医嘱:按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行(15分钟内执行)。

⑷ 重整医嘱类:① 如果医嘱过多或医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱。在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱;② 转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。

⑸ 每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后,要复查核对一遍。 ⑹ 特殊治疗(如:体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等)、特殊检查(如:气管镜、胃镜、肠镜等)及患者出院,应提前一天下达医嘱。

⑺ 医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种

申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效。

三、医嘱书写规范

1.药名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化学分子式。

2.用完整药名或规定的缩写药名,不得自编药名缩写。

3.药物应标明剂型。

4.固体药物以克为计量单位时,“克”可以省略,其余计量单位不可省略。

5.单组药物的书写字体要一致,不可中英文混用。

6.医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项,时间记录到分。

7.药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写。

8.取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。

四、医嘱执行规范

1. 护士在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

2. 护士每班要查对医嘱,防止遗漏。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

3. 护士对可疑医嘱或不明确之处,应及时向医师提出,必须查清明确后方可执行,必要时有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。

4. 医师下达口头医嘱,护士需复述一遍,经医师核对无误后方可执行,并保留药物安瓿。医师在抢救或手术后(6小时内)要及时据实补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。

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一、医嘱查对制度

(1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

(2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对两次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。

(3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。

(4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。

(5)整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对。

(6)护士长每周总查对医嘱2次。

二、医嘱执行流程 :

(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。

(2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。

(3)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

(4)医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。

(5)医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理

附.口头医嘱执行流程图

医嘱制度与规范


第二篇:医嘱护嘱执行制度 1900字

医嘱护嘱执行制度

一、医嘱执行制度

1、 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。

2、 医师开出医嘱后,护士应及时、准确、严格执行医嘱,不得擅自更改,如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。

3、 病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4、 在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5、 一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6、 病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是:病区护士站的文员(由助理护士担任)打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后,交给当班组长和另一位责任护士一起,将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法一统一核对的长期医嘱或临时医嘱,必须经第二人核对后方可执行。

7、 病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

二、护嘱执行制度

1、 护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标,根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2、 护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要,随时下达和调整。护嘱下达前,要评估患者的病情和需要。

3、 护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱,不得擅自更改,如发现护嘱中有疑问或不明确之处,应及时向上一级护士提出,明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4、 上一级护士,包括专科护士、日(夜)班组长或专科组长,通过查房、会诊、交接班等方式,每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果,及时更改或调整护嘱。

5、 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇到专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时,护士应及时与医生沟通,调整医嘱或护嘱。

6、 护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则,以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

患者告知制度

1、 患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息,也有权接受和拒绝治疗。

2、 护士在实施各项护理操作和某种特殊治疗前,应先向患者及家属进行详细的讲解和解释,以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果,并进行相应的配合。

3、 护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够听明白的语言向患者(家属)交代相关诊疗

信息,尽量避免使用专业术语。若患才使用的是方言,应配以适宜的语言翻译人员,对语言表达不佳者宜使有文字资料与图示。

4、 告知要在患者完全理解的情况下进行,对患者反馈的意见应予以确认,并记录于病历之

中。

5、 当患者需实施自我护理时,护士应为患者和陪护人员提供健康教育,应包括潜在并发症

的预防方法和应急措施。

6、 患者在病情不稳定的情况下支持外出时,应告知患者外出可能造成的后果及注意事项,

使患者理解,并办理好相关手续。

7、 护士在进行危险性较大或侵入性操作技术时,应首先告知患者或家属,在相关的“护理

知情同意书”上经患者或家属签名同意后,才能进行。

8、 患者入院后应患者进行安全告知,如热水袋使用安全、电插座的使用安全、防火安全、

防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9、 应用保护性约束时,应告知患者家属(患者清醒时告知患者)约束的目的,经家属或病

人同意并签名后方可进行约束,护士应认真做好护理记录。

10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时,应告知患者及家属后果,并请家属签名,护士应认真做好护理记录。

11、操作中不得训训斥、命令患者,做到耐心、细心、诚心地对待患者,护士应熟练各项操作技能,尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时,应礼貌道歉,取得患者谅解。

12、患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外),均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品的目的、必要性,以征得同意。

13、各专科要根据专科操作的特点,制定具专科特色的告知制度。

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