医嘱制度与规范(医务科有)

来源:m.fanwen118.com时间:2022.5.21

医嘱制度与规范

一、相关制度

1、医嘱一般在上班时间内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改,如须撤销时,应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

2、医师开出医嘱后,要复查一遍,对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱,每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一个查对,方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护师可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、相关规范

(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。

1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、

页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。

3、长期备用医嘱:常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人,当病情需要时执行,但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

4.长期医嘱书写要求

(1)长期医嘱一般在上午10:30前开出,特殊情况(新入院或危急患者)例外。

(2)医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时作7:00,中午12时写作12:00,午夜12时写作24:00,午夜12时5分,则写作第二天的日期0:05。

(3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词,每日3次写为“tid或3/d,每4小时一次写为q4h或4小时一次。

(4)转入、手术、产后医嘱为重开医嘱,应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如果长期医嘱停止一页超过2/3应重整医嘱,如系重整医嘱,则在最后一项医嘱下面划一红线,将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。

(二)临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱。只能执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、

医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱,应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

2.临时备用医嘱:仅在规定时间内有效,护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用,则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。

3.药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性,以蓝色“(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上。

4.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱过期未执行者则失效。需要时时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。


第二篇:有开具医嘱相关制度与规范_2 800字

哈密地区中心医院开具医嘱制度

一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱,要求时间、床号、姓名等项目准确无误,内容清楚,层次分明,合乎规范,不得随意涂改。如须更改或撤销,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先,临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是:护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食,然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,立即执行,避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。

六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

七、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病

人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告,经治医师补开正式医嘱。

八、必须严格执行查对制度,杜绝严重差错,下班前要查对执行情况,防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

九、医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

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