医嘱的书写要求及格式

来源:m.fanwen118.com时间:2022.6.29

医嘱的书写要求及格式

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求

(一)取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

(二)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。

(三)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。 1

(四)医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

(五)药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

(六)一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单

(一)长期医嘱指自医师开写医嘱时起,可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

(二)长期医嘱书写注意事项

1.长期医嘱的内容包括:护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

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2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱,仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间,在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写,如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写,如第二行仍未写完,第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写,不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱,仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名,在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。

5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线,表示以上医嘱作废,然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。

6.重整医嘱时,应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线,然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内,用红色笔书写“重整医嘱”四个字,重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。

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三、临时医嘱及临时医嘱单

(一)临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱,应在短时间内执行,一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

(二)临时医嘱书写注意事项

1.临时医嘱的内容包括:

(1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目。

(2)特殊检查(治疗)方法 。

(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。

(4)药物敏感试验。

(5)即刻应用的药物。

(6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。

2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号,在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性,用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性。

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3.辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写。

4.其它要求同长期医嘱。

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第二篇:医嘱书写规范 24200字

医嘱单的书写要求

(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。

(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

(3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。

(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。

(5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。

(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。0

(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。

(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。

(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写规范

目 录

临床医嘱和处方书写

医嘱书写规则

临床护理常规

住院病人膳食内容、各种卧位

常用的拉丁文、英文医学缩写

医嘱内容的书写顺序

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长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。

长期医嘱:

第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等; 第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;

第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; 第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;

第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;

第七项写注射用药,如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药,如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等; 临时医嘱:

按处理时间顺序写

第一项:三大常规(血、尿、大便)、

第二项血生化常规,

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,

心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,

准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。

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医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定:

1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。

2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。

3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。

4.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。

5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。

6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。

7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。

9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。

10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:

1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。

2.药品名称按新版药典为准。

3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。

4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的 3

mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,

但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。

5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻

醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。

6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。

7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。

临 床 护 理

一般疾病护理常规

第一节 内科急症的一般护理常规

1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师。

2、 对于意识清醒的患者,首先要进行精神安慰,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救。向患者及其家属

介绍急诊的有关制度及环境。

3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质,调节温湿度。每日定时空气消毒。

4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。体温正常后改为每日测

2次。

5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录。发现病情

突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作。

6、 建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

7、 在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。

8、 随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录。

9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。 4

10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。

11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。

12、 发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。

13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应及时向有关部门报告。

14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。

15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。

16、 做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理,预防并发症。

17、 出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。

第二节 内科一般护理常规

1、 病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。

2、 根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者(及陪送家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作

息时间、探视及相关制度,请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。

3、 根据患者的情况,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以积极配合。

4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录。并通知医师。

5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。体温正常日后,改为每日次。若体温37﹒5℃以上者,改为每日4

次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。

6、 需要书写护理病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记录。

7、 按医嘱执行分级护理。

8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。

9、 重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班。

10、 经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。

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11、 严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢

救。

12、 按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。

13、 按照医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患

者做好与药物有关知识的宣教,以取得配合。

14、 严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。

15、 做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。

第三节 儿科一般护理常规

1、 病室环境保持清洁、舒适、安静;陈设简单,适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。

2、 根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作

息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。

3、 根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以极配合。

4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压)观察舌象、脉象,向家长询问患

儿有无过敏史,做好记录。并通知医师。

5、 新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次;体温39℃以上者,每1~4

小时测体温1次;体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。

6、 每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。

7、 按医嘱执行分级护理。

8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。

9、 危重患儿制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。

10、 经常巡视,及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,及时实施相应的护理措施。

11、 严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等 6

变化,若发现病情突变,可先行应急处

理,及时报告医师,并积极配合抢救。

12、 按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。

13、 按医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50~100ml为宜,采用少

量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。

14、 严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理,预防院内交叉感染。

15、 做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。

第四节 妇科一般护理常规

1、 病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。

2、 患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主观医师、护士。

3、 新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日;体温在37℃以上的者,每日测量4次;体温达39℃以上及危重

患者,每4小时测量1次,待体温正常3日后改为每日1次;观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便1次,每周测体

重、血压各一次。

4、 按医嘱进行分级护理。

5、 24小时内留取三大常规标本送检。

6、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

7、 严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等情况,若发

现病情异常,立即报告医生。并配合处理。

8、 腹痛患者在未明确诊断时,禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时,应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作

9、 指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴;对不能自理者或留置导尿者,每日应予会阴部清洁消毒1~2次。

10、 按医嘱给予相应食物,掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者,无医嘱前,暂禁食。

11、 加强情志护理,消除忧郁、焦虑、恐惧心理,怡情悦志,配合治疗。

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12、 按医嘱准确给药,观察药后效果和反应。

13、 有传染者,执行传染病隔离常规。

14、 做好卫生宣教及出院指导,根据具体疾病,给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗宜懂。

第五节 外科一般护理常规

1、 室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。

2、 根据病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时

间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士。

3、 根据患者的情况,做有关的健康、卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的了解,以积极配合。

4、 即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录。并通知医师。

5、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时

1次。体温正常3日后,改为每日1次。手术患者每日测体温3次,连续3日。每日记录二便次数。

6、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。

7、 按医嘱执行分级护理。

8、 危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。

9、 危重及大手术患者制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。

10、 经常巡视,及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,认真实施相应护理措施。

11、 按医嘱给予饮食,严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前,暂不给予任何食物。

12、 除特殊要求处理的伤口,一般伤口应保持敷料干燥,引流通畅,

若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师,敷料按消毒隔离制度及时处理。

13、 各种引流管应保持通畅,不受压、不脱落,注意引流液的量、性质及气味等。

14、 按医嘱准确给药,做到发药到口,服药的时间、温度和方法,依病情药性而定,注意 8

服药后效果和反应。

15、 急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热敷。

16、 严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的终末消毒处理。

17、 手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。

18、 做好出院康复指导,并征求意见。

第六节 肛肠科一般护理常规

1、 室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。

2、 根据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍

作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士。

3、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录。并通知医师。

4、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时

1次。体温正常3日后,改为每日1次。每日记录二便次数1次。

5、 按医嘱执行分级护理。

6、 24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数。

7、 危、重及大手术的患者制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。

8、 经常巡视,及时了解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实施相应的护理措施。需手术的患者,要做好

术前准备和术后护理及指导。

9、 严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化,若发现病情突变,

可先行应急处理,立即报告医师,并积极配合抢救。

10、 按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。

11、 按医嘱准确给药,解释和观察服药后的效果和反应。

12、 严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。做好病床单位

的终末消毒。

13、做好卫生宣教和出院指导,并征求意见。

第七节 皮肤科一般护理常规

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1、 病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。

2、 根据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍

作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士长、责任护士。

3、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温37﹒5℃以上者改为每日4次,体温在39℃以上者改为每4小时

1次。体温正常3日后,改为每日1次。每日记录二便次数1次,入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。

4、 按医嘱执行分级护理。

5、 24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检。

6、 经常巡视病房,及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题,实施相应的护理措施。

7、 注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度,询问病症的诱因、时间,做好相应的护理措施。

8、 严密观察患者的神志、面色、生命体征,舌象、脉象等变化。

9、 按医嘱准确给药,并可根据证型不同,选择适宜的用药时间、温度与方法,解释、观察服药后的效果与反应。

10、 根据病情,护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避风寒,防止感冒。注意观察药后有无过敏、

疼痛或吸收中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。

11、 保持床铺清洁、平整,衣被宜柔软。严重皮损者,直接接触皮肤的床单、被套等,须经过消毒后方可使用;继发感染者,应

按烧伤患者的护理,床上用品每天更换并灭菌。

12、 督促患者定期修剪指甲,避免抓破皮肤引起感染。

13、 遵医嘱给予相应的饮食,掌握饮食的宜忌,并指导患者执行。

14、 严格执行消毒隔离制度,做好床单位的终末消毒处理,预防交叉感染。对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。

15、 做好出院指导和卫生宣教,并征求意见。

第八节 喉科一般护理常规

1、 患者入院后送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量 10

体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2、 病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜,根据病症的性质适当调节温湿度。

3、 新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1

次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。

4、 按医嘱进行分级护理。

5、 24小时内留取三大常规标本送验。

6、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

7、 严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者

,应严密观察呼吸。若发现病情突变,可先应急处理,并立即报告医师。

8、 按医嘱给予相应饮食,注意饮食宜忌。

9、 按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型的不同,在服药的时间温度方法上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应,

做好记录。

10、 手术患者,做好手术前准备与手术后的护理工作。

11、 严格执行消毒隔离制度,防止发生交叉感染。

12、 定期做好卫生宣教和出院指导。

第九节 骨伤科一般护理常规

1、 保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适当调节温、湿度。

2、 接到患者入院通知后,应立即根据病情的需要选择并准备好病床,护送患者至指定床位,并协助摆好正确体位。危重患者应

立即转送ICU病房。

3、 详细介绍病区环境,有关规章制度:如查房、探视、作息制度等,介绍主管医师和护士,协助患者尽快适应新的环境。

4、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1

次,或遵医嘱。待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。

5、 密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化,若有异常及时报告医师,并积极配合抢救。

11

6、 经常巡视病房,及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题,实施相应的护理。

7、 根据患者的情志变化和反应,进行相应的情志护理,帮助患者尽快适应新的角色,处于接受治疗的最佳状态。

8、 按医嘱给予相应的饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者配合执行。

9、 进行牵引、外固定的患者,执行相应护理;手术患者按骨伤科手术护理常规护理。

10、 按医嘱指导患者正确使用外治或内服药,并观察用药效果及反应,做好记录。

11、 根据病情,指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼,使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。

12、 住院期间要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。

第十节眼科一般护理常规

1、 者入院后,送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度,介绍主管的医师、护士。

2、 室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗,避免强光直射患眼及烟尘刺激,根据病症性质调节相宜的温、湿度。

3、 促患者注意休息,知道并协助其安排好生活,做到起居有常。眼睛应成分休息,忌看电视,少阅报纸,尤其应避免在强光下

阅读。必要时外出佩戴有色眼睛保护。

4、 入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1次

,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。

5、 医嘱进行分级护理。

6、 24小时内,留取三大常规标本送验。

7、 常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

8、 医嘱给予相应饮食,注意饮食宜忌。

9、 切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的变化,若发现病情突变,立即报告医师,并配合处理。

10、 格执行医嘱,准确按时滴用眼药。内服药应该根据证型的不同,在服药的时间、温度、方法上各有所异,观察用药的效果和

反应,做好记录。

12

11、 术患者,做好手术前准备与手术后护理。

12、 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

13、 做好卫生宣教和出院指导。

第十一节 耳、鼻、咽喉科护理常规

耳科一般护理常规

一、 患者入院后送至指定的床位,向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重,并通知主管医师。

二、 嘱患者注意休息,病室内经常保持整洁、安静、空气流通,降低噪声,根据病症性质调节相应的温、湿度。

三、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1

次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。

四、 按医嘱进行分级护理。

五、 24小时内,留取三大常规标本送验。

六、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

七、 密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象,耳部内外红、肿、热、痛的程度和耳道分泌物色、质、量、味,以及听力障碍,

耳鸣等症状的变化,并做好记录。若发现病情突变,立即报告医师,并配合处理。

八、 按医嘱进行相应饮食,注意饮食宜忌。

九、 按医嘱准确给药。内服药应该证型不同,在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应,并做好记录

十、 手术患者,做好手术准备与手术后护理。

十一、 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

十二、 做好卫生宣教和出院指导。

鼻科一般护理

一、 患者入院后送至指定的床位,向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重,并通知主管医师。

二、 病室内经常保持整洁、安静、空气流通,降低噪声,根据病症性质调节相应的温、湿度。

13

三、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1

次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。

四、 按医嘱进行分级护理。

五、 24小时内,留取三大常规标本送验。

六、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

七、 严密观察患者的神志、面色、舌象、脉象、头痛的性质、部位,以及鼻液的色、质、量、味的变化和鼻腔出血、破溃、嗅觉

等情况。

八、 按医嘱进行相应饮食,注意饮食宜忌。

九、 按医嘱准确给药。内服药应该证型不同,在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应,并做好记录

十、 手术患者,做好手术准备与手术后护理。

十一、 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

十二、 做好卫生宣教和出院指导。

喉科一般护理常规

一、 患者入院后,送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度,介绍主管的医师、护士。测量体温、脉搏、呼吸、血

压、体重。

二、 病室内环境保持整洁、安静、空气新鲜,根据病症性质调节相宜的温、湿度。

三、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每日测4次;体温达39℃以上者,每4小时测1

次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。

四、 按医嘱进行分级护理。

五、 24小时内,留取三大常规标本送验。

六、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

七、 严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象,注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓性分泌物。有呼吸困难这,

应严密观察呼吸。若发现病情突变,可先应急处理,并立即报告医师。

14

八、 按医嘱进行相应饮食,注意饮食宜忌。

九、 按医嘱准确给药。内服药应该证型不同,在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应,并做好记录

十、 手术患者,做好手术准备与手术后护理。

十一、 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

十二、 做好卫生宣教和出院指导。

口腔科一般护理常规

1、 环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜,根据病症性质,适当调节湿、温度。

2、 患者入院后送至指定床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士。并测量体温、脉

搏、呼吸、血压、体重1次。

3、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日,体温在37﹒5℃以上者,每日测4次,体温在39℃以上者,每4小时测1次

,待体温恢复正常3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.

4、 按医嘱进行分级护理.

5、 24小时内留取三大常规标本送验.

6、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。

7、 仔细观察患者的口腔黏膜、舌体、牙龈有无红、肿、热、痛、出血、溃疡、脓肿、牙齿有无松动、脱落,以及舌象、脉象、

二便等情况,若有发现病情突变,立即报告医师,并配合处理。

8、 按医嘱给予相应的饮食,注意饮食宜忌。

9、 按医嘱准确给药。内服药应根据证型不同,在服药的时间、温度、方法上应各有所别。观察用药后效果和反应,做好记录。

10、 按医嘱认真做好口腔护理。

11、 手术患者,做好手术前准备与术后护理。

12、 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

13、 患者出院前,测体重1次。

14、 定期做好卫生宣教和出院指导。

第十二节 针灸科一般护理常规

15

一、 患者入院后送至指定床位,对年老、中风、行动不便的患者,应尽量提供方便的床位。并向患者介绍病区环境和有关规章制

度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重并通知医师。

二、 病室应保持清洁、安静、空气流通。根据病症调节相应的温、湿度,治疗护理操作时,用屏风遮挡患者。

三、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日,体温在37﹒5℃以上者,每日测4次,体温在39℃以上者,每4小时测1次

,待体温恢复正常3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.每周测体重一次。

四、 按医嘱给予分级护理。

五、 24小时内留取三大常规送验。

六、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,并做好相应的护理。

七、 密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象、皮肤、出汗、二便、体温、呼吸等变化。若发现异常或者是病情突变,可先行应

急处理后,立即报告医师。并配合处理。

八、 按医嘱给予相应的饮食,掌握饮食宜忌。

九、 针刺护理

1. 针灸前做好准备和解释工作,交代施术中的感觉和注意事项,消除患者的紧张心理。并使其体位舒适,做好保暖和体位固定

的护理。

2. 严格执行操作规程,注意观察患者的神色变化、效果和反应,如出现晕针、折针和弯针等现象,立即报告医师、并及时采取

相应的措施。

3. 严格掌握针刺禁忌症和禁忌部位,如皮肤有感染、溃疡、斑痕、皮疹处,肿瘤部位,有出血倾向及高度水肿者;胸背腰部不

宜深刺等。

4. 针后协助患者穿好衣服,安置舒适体位,并做好记录。

5. 严格执行查对制度和术后修针和针具清洁消毒工作。

十、 灸法护理

1、 严格掌握禁忌症,凡实证、热证、阴虚发热证,及面部大血管和黏膜附近,孕妇胸腹部 16

和腰骶部均不宜灸。

2、 施灸时严密观察艾条燃烧情况,防止艾火灼伤皮肤、衣服,如有发生,应立即采取相应措施。

3、 灸后局部起泡,小者无须处理,大者可用无菌注射器抽取泡内液体并以消毒纱布覆盖,防止感染。

4、 施灸后,患者切忌当风,宜保暖,协助患者穿好衣服,记录施灸腧穴、壮数、留针时间,以及有无反应等情况并签名。

十一、遵医嘱按时准确给药,根据病证性质,在服药时间、温度、方法上应有所区别,服药后观察效果和反应,做好记录。

十二、指导及协助患者进行肢体功能锻炼。

十三、各种病证的护理,可参照各科相应病证护理常规。

十四、做好消毒隔离工作,防止交叉感染。

十五、做好卫生宣教和出院指导。

第十三节 肿瘤科护理常规

一、 患者入院后,按病情轻重及不同病症分别送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主管医师、护士。测体温、脉

搏、呼吸、血压、脉象、舌象、体重等,通知相关医师。

二、 病室内保持清洁、安静、空气流通,根据病症特点调节适宜的温湿度。

三、 新患者入院后,每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日;体温在37.5℃以上者每日测4次;体温39℃以上者每4小时测体温

一次。体温恢复正常3日后改为每日一次。每日记录二便一次,每周测体重一次。

四、 患者应注意休息。肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动,防止意志消沉,促进病情稳定,保持良好心态;晚期重症患者

应窝床休息,并按医嘱执行分级护理。

五、 24小时内留取三大常规标本送检。

六、 经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠、心理状态等情况,做好相应护理。

七、 注意调摄精神,避免各种恶性刺激,严格遵守保护性医疗制。重视患者精神情况变化,增强患者对情感的自我控制及调节能

力。可以通过分散、移情、暗示、疏导等方法,消除患者的恐惧、紧张心理和颓丧、怨恨的 17

情绪,增强信心,积极配合治疗及护理。

b) 对早期轻症患者宜养神宁志,组织有益健康的娱乐活动,指导练气功、太极拳、户外散步等,消除恐惧、紧张不安心理。

c) 晚期重症患者,应关心、体贴,给予安慰和帮助,尽量减轻患者痛苦,以利稳定情绪。

八、 切观察患者的神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急处理后,立

即报告医师。

九、 根据不同的病情、病期几治疗方法等具体情况,按医嘱给予不同饮食。严格饮食宜忌,忌肥甘厚腻、煎炸、辛辣、烟酒。鼓

励患者多进滋阴、补血、益气、具有扶正作用的食物。

十、 遵医嘱准确给药,并观察药后效果及反应。

十一、 临证施护;疼痛、出血,参照痛证、血证常规护理。

十二、 严格执行消毒隔离制度及操作规程,以防止交叉感染。

十三、 认真做好卫生宣传和康复指导。

一、特级护理

i. 原则:病情危重,随时需要抢救的患者。

ii. 适应症:

15、 严重的脏腑功能衰竭、各种原因引起的神昏、脱证、厥证等危重患者。

16、 特殊复杂或新开展的大手术。

17、 严重外伤、大面积烧伤的患者。

iii. 护理要求:

1、 除患者突然发生病情变化外,必须在抢救室或监护室有特护人员或监护室护士护理。

2、 严密观察病情变化,随时测量体温、脉搏、呼吸、血压;保持呼吸道及各种导管的通畅;准确记录24小时出入量。

3、 备齐急救器械、药品随时准备抢救。用物定期更换、消毒,严格执行无菌操作。

4、 建立危重患者特护记录单,必要时设“中医整体护理病历”,及时准确填写各项护理记录。

5、 做好基础护理,患者及床单位做到“六洁”、“四无”,即:口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁;无褥疮、坠床

、烫伤、交叉感染的发生。预防并发症。

6、 对神志清醒的患者做好情志护理,消除紧张、恐惧心理,取得患者对医护人员的信任, 18

树立治愈的信心。

体温单

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目,是病历的组成部分。

一、 体温单规格、内容要求:

1、 眉栏:

⑴ 用蓝钢笔准确填写下列各项,手术日期用红钢笔填写。

⑵ 年龄:要填写具体岁数,不足一岁者填写月数。

⑶ 病室:根据具体情况填写,分别有病室号及床号者应填写全称。如402—18,无病室号者只填写床号即可。

⑷ 日期:第一日应填写年、月、日,其余只填写日。如新月份,新年度开始时,应填写月、日或年、月、日。

⑸ 住院日数:入院当日为第一日连续填写至出院。

⑹ 手术日数:手术当日应用红钢笔填写“手术”字样,手术次日为手术后第一日,依次填写至两周。如住院期间遇到第2次手术,应

在手术当日写“手术Ⅱ”字样, “手术Ⅱ”次日为第1日,依次写至2周。

2、 在40℃以上的相应时间格内用红钢笔(或印章)纵行填写入院、转科、分娩、死亡的具体时间及出院、外出检查治疗(不

填写具体时间)。填写于顶格开始,不要超过,40℃横线。转科应由转入科室纵行填写。如:转入—10时5分。

3、 体温曲线绘制

⑴ 按实际测量记录,并以蓝铅笔(或印章)绘制。腋温以蓝“×”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“○”表示,2次体温之间

以蓝线相连。

⑵ 物理降温半小时后加试体温,以红“○”表示,并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。

⑶ 新入院、发热、手术后、重症患者的体温、脉搏、呼吸每日测量次数,按各科护理常规执行。

⑷ 按常规或医嘱每日测试体温,患者因外出检查要在当日内补测体温,若外出超过24小时以上没有补测者,在相应时间格内用红钢

19

笔纵行填写“外出检查”字样,前后体温不加连线。

⑸体温不升,应在35℃横线下相应时间格内用红钢笔纵行填写“体温不升”字样。不升前后的体温标志不加连线。

4、 脉搏曲线绘制

⑴ 脉搏用红铅笔“●”表示(或印章),相邻两次脉率以红线相连。脉率和体温相遇时,在体温标记外画红圈表示。如腋

温、脉率相遇,以红“○”内加蓝“×”表示。

⑵ 当脉率和心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线。当脉率和心率一致后,则不划心率

,继续绘制脉率曲线。脉率与心率一致后两曲线之间用红线填满。

5、 呼吸用蓝钢笔记录,相邻两次呼吸次数应上、下错开填写在呼吸的相应格内。

6、 体温单34℃以下各项一律用蓝笔填写(蓝铅笔或蓝钢笔 )。

⑴大便次数:记录24小时内次数,入院第2日开始填写,以后每日填写1次。“ O∕E”表示灌肠一次后无大便排出; “ 1∕E”

表示灌肠一次后大便一次;“※”表示大便失禁。

⑵尿量:根据医嘱需要记录24小时出入量或单纯记录24小时尿量者,可在本栏目相应格内填写,并以“ml”为单位,“※”表示小便

失禁。

⑶总入量:填写每24小时液体输入总量,记出入量者应将24小时各入量项目综合的总入量填写于该栏目的相应格内。

⑷总出量:将24小时各出量项目综合的总出量填写于该栏目的相应格内。

⑸血压:采取分数式“收缩压∕舒张压”用蓝笔填写在相应栏内。填写次数按各科常规要求测试。

⑹体重:用kg表示体重单位,病情危重或卧床不能测试者应填写“卧床”或“免测”二字。 ⑺空格:根据需要填写下列各项:呕吐量、各种引流量(胃肠减压、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等)、痰量、腹围等项目。

⑻页数:用蓝钢笔填写阿拉伯数字。

分级护理

一级护理

病情根据 ①病危、病重及严重呼吸困难者;②各种原因所致的急性失血及内出血者;③高 20

热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极

度衰弱者;④特殊复杂手术及大手术后;⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;⑥子痫、惊厥患者;⑦特殊治疗期;⑧早产儿、婴幼儿。

护理要求 ①严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;②尽量减少会客及谈话;③擦浴每周1~2次,洗脚隔日一次,注意皮

肤护理,预防褥疮,翻身擦背2~3次/日,口腔护理2~3次/日;④密切观察特殊药物治疗效果及反应;⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/

日,特殊需要时按医嘱增加次数,瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后,可1/日;⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动

;⑦每15~30分钟巡视一次;⑧病情危急者,可指派专人特别护理,负责24小时内一切工作,并订出特别护理计划;⑨作好心理护理

,使患者乐于接受治疗。

二级护理

病情根据 ①病重期急性症状有好转,但仍应卧床休息者;②慢性病或年老体弱不宜过多活动者;③普通手术后,或特殊复杂手术及

大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者;④轻型先兆子痫及产妇;⑤低能、智力缺陷儿童。

护理要求 ①保持卧床休息,患者可在室内自学成才动;②在生活上给予必要协助;③每周洗澡1~2次,可由患者自洗,或协助擦澡

;④每1~2小时巡视一次;⑤协助功能锻炼,开展疾病的保健宣传咨询工作。

三级护理

病情根据 ①一般手术前检查、准备阶段;②各种疾病及手术恢复期;③轻症慢性患者;④正常孕妇。

护理要求 ①各项生活自理;②每周洗澡1~2次;③进行一般卫生、防病宣传及康复指导;④每日巡视至少2~3次。

2.一般新入院患者测体温脉搏2次/日,连测3天,如体温正常改为1次/日,直至出院。发热者体温测定4次/日,待恢复正常3天后可

改为1次/日。大、中手术前2次/日,大手术后4次/日,中手术后2次/日,连续7天,无异常者1次/日,产妇待产和产后按常规进行。

3.根据病情和医嘱测定呼吸。

21

4.入院时测体重一次,以后每周一次。

5.入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。

6.有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。

7.患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。 特别护理

系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发

展和变化情况。设专人护理,将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。

按一般疾病护理中的一级护理要求,指派专人护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要

求如下:

(1)凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。

(2)一切治疗、护理都要记录时间和签名。

(3)病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。

(4)排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。

(5)病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应,详细观察病情变化经经过等。

(6)特别护理记录所记出入量,每日总结两次。下午6时总结12小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内;早6时总

结24小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。

(7)凡在一个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。

(8)输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完,需接第二瓶时,则将输完的液体量记录

于实际入液量栏内,再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。

内科护理常规

同一般疾病护理常规。

22

神经内科护理常规

同一般疾病护理常规。

特 殊 护 理

(一)高热护理

1.按一般疾病护理常规。

2.补充液体,鼓励患者多饮开水,或静脉输液,每日液体摄入量至少3000毫升,必要时记出入量。

3.体温在39℃以上者,应予物理降温,如头部冷敷、冰袋、温水擦浴,水温32~34℃,或乙醇擦浴、亦可针刺降温,如合谷、曲池、

大椎等穴位每日1~2次,或按医嘱给予药物降温,服药后30分钟应测体温观察热型。

4.观察发热规律、特点及其伴随症状,在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象。

5.高热抽搐时,应及时针刺人中、涌泉,按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部,注意呼吸。

6.注意口腔护理,每日早晚应进行口腔护理,饮食前后均尖漱口,如见口唇干燥,应涂以液状石蜡或稀甘油。

7.保持患者身体清洁,定时擦浴,更换衣服及被单。

8.保持室内空气新鲜,但不可使患者受凉,防止感冒。

9.未确认前如怀疑为急性传染病,可进行床边隔离。

10.注意大小便性质及量,并留送检验。

(二)昏迷护理

1.按一般疾病护理常规

2.密切观察病情变化,根据需要或按医嘱定时测血压,血压下降时应15~30分钟测一次并记录,测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应

。经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师。

3.预防意外损伤。躁动不安者,须安装床栏,必要时应采用保护带,以防坠床。用热水袋时尖严防烫伤。痉挛抽搐时,应用牙垫垫

于牙齿咬合面,以防舌咬伤,如有活动假牙,应予取出,以防误入气管。舌后坠者,及时用舌钳镊出,定期修剪指甲,以防抓伤。

4.预防肺炎。患者平卧时,头宜偏向一侧,口中有分泌物或呕吐物,应及时吸出,并注意2~3小时翻身拍背一次,以刺激病人咳痰或

给予吸痰。注意保暖,避免受凉。

23

5.预防口腔炎症。因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭,应每日早晨及饭后,用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧

水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。口唇干裂时,涂以润滑油。护理时严防棉球遗留口腔内。

6.预防角膜损伤。昏迷病人眼睑闭合不全时,易产生角膜炎,应涂以金霉素或四环素眼膏,加盖消毒湿纱布,经常保持湿润及清洁

7.皮肤护理预防褥疮。因大小便失禁,出汗多,患者被服污染后,应及时擦洗干净,并更换,可用酒精、滑石粉按摩皮肤,受压部

位加用气垫,要求干燥及平整。

8.预防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留,尿失禁,可用针灸或按摩进行排尿,无效时可导尿或留置导尿管(详见瘫痪护理)。

9.保持大便通畅,防止便秘。3天未排大便者,可按医嘱给缓泻剂或开塞露。

10.给予高营养饮食。不能进食者,按医嘱给予管饲饮食。

11.对长期昏迷者,应预防肢体萎缩,畸形和关节强直,每日可进行按摩和协助被动活动,以促进功能恢复。

12.每班护理应详细记录病情及出入量,并床旁交接班。

(三)瘫痪护理

1.按一般疾病护理常规。

2.预防坠积性肺炎及肺内感染。注意每2~3小时翻身及叩背一次,协助排痰,鼓励咳嗽及深呼吸,保持呼吸道通畅,气管切开者按气

管切开护理。

3.预防泌尿道感染。

(1)定时清洗外阴、肛门。

(2)对排尿困难者,定时按摩膀胱,但不可重压;病情允许时协助患者早期下床活动,促使排空膀胱残余尿。

(3)尿潴留时,应在严格无菌操作下导尿,必要时留置导尿管,或密闭式膀胱潮式引流。

(4)长期留置导尿管者,每日可用无菌盐水或1:1000新洁尔灭溶液冲洗膀胱一次,每日更换无菌引流管及贮尿瓶。

(5)定期送尿常规及尿培养,如有尿路感染,应及时洗用有效抗生素,鼓励患者多饮开水。

4.预防肠胀气及便秘。注意多食蔬菜、水果,少食致肠胀气的食物。便秘时按医嘱给予缓 24

泻剂或2~3日灌肠一次,亦可用针刺治疗,

腹部按摩,必要时掏出大便。

5.预防跌伤、烫伤、冻伤。偏瘫伴神志不清时注意加床栏;应用热水袋时水温不可>50℃,外加布套,不能直接接触皮肤,并经常更

换部位;若作热敷、灸疗、理疗或拨火罐时均应注意防止烫伤;天冷时,肢体应注意保暖。

6.预防肢体畸形、挛缩,促进功能恢复。因瘫痪肢体失去知觉,应注意保持功能位置;防止足下垂,可用护足架呀枕头支撑足掌。

每日按摩肢体1~2次,并作被动运动,当运动功能开始恢复时,应鼓励患者早期进行上肢及躯干功能锻炼。离床时,给予轮椅、瘫痪

车或拐杖及支架保护,练习行走,以便及早恢复下肢功能。

7.预防褥疮,见褥疮护理。

(四)褥疮护理

1.预防褥疮。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代,动作轻柔,严禁推、拖、拉等粗鲁动作,防止

擦破皮肤。

2.老年、体弱、长期卧床、瘫痪不能自动翻身的患者,应定时更换体位,每2~3小时翻身一次,用热湿毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位

每日2次。消瘦明显者可用酒精或湿水进行按摩。并应垫海绵垫或棉垫,软枕、气圈免受压。

3.皮肤干燥、脱屑者,可涂少量润滑剂,以免干裂出血。

4.注意水肿及肥胖患者,不宜用气圈而用软枕或软垫,因局部压力重影响血液循环及汗液蒸发而刺激皮肤。肢体有浮肿者,可垫软

枕于腿下,以抬高肢体促使血液循环改善,预防褥疮的发生。

5.患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况,应及时擦洗干净,保持床铺清洁、干燥,及时更换衣服及被单。应保持床褥柔软、平

整无折。

褥疮的处理 ①发现局部红肿、硬结时,定时翻身更换体位,可用气圈、棉圈防止受压,增加按摩次数,用50%硫酸镁溶液或酒精湿

敷或按摩,促进血液循环,红肿、硬结吸收及消散;②如有水疱时,在无菌操作下,用注射器抽出水疱内渗液后,涂1%在胆紫或1%新

霉素,再敷无菌纱布予以固定;③皮肤破溃时,用0.1%洗必泰或应用抗生素药液、乳膏, 25

每日换药两次,如有分泌物应送细菌培养,

加强换药及时更换敷料,保持疮面清洁。

(五)休克护理

1.从速将患者安置在抢救室内,派专人护理,取休克卧位,使患者头部抬高,下肢抬高,此种体位改善呼吸并有利于静脉回流。

2.休克患者常有缺氧,不论有无紫绀情况,均庆及时给氧,提高血氧含量。可采用鼻导管或面罩法,流量为2~4升/分,肺泡内的氧

浓度可增至40%左右;加压给氧或气管插管给氧,其氧浓度达80%左右;氧气湿化瓶内应盛湿水,其温度约为60~70℃,以湿润氧气,

避免呼吸道干燥,影响痰液不易排出。如需停止吸氧时,应注意逐渐减少给氧量,使呼吸中枢逐渐兴奋,避免呼吸突然停止。

3.测体温、呼吸、脉搏。根据病情每日测量体温4~6次。高热患者,应及时采用物理降温,一般不用解热药物,可按高热护理。体温

低于正常时,应注意保暖,增加棉被、毛毯,不宜热水袋加温,以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量,不利于休克的治疗。应

注意呼吸深、浅的变化,有无呼吸困难。脉搏的细、弱、快等常表示病情严重,休克仍未好转,如脉搏有力,手足四肢变温暖,则表

示血流量与心搏出量尚好。

4.应每15~30分钟测量血压一次,收缩压低于10.7千帕(80毫米汞柱),或舒张低于5.33千帕(40毫米汞柱),脉压差可小于

2.67~4.0千帕(20~30毫米汞柱),更严重者血压测不到,应及时报告医师进行抢救。必要时配合作中心静脉压测定。

5.观察意识表情。患者休克早期常有烦躁不安,表情有淡漠,病情加重时意识模湖、昏迷,应按昏迷护理。

6.观察皮肤色泽及体表温度。皮肤苍白、四肢厥冷、颜面冷汗,均表示血容量不足。发绀则表示血液淤滞,若输液针头易发生堵塞

,胸壁或四肢皮肤有淤斑或出血点,常提示可能有播散性血管内凝血(DIC),应报告医师紧急处理。

7.注意尿量改变,如每小时尿量少于20毫升提示肾脏血流量不足。少尿时应注意高钾血症的出现,多尿时又应注意低钾的发生。如

26

每小时尿量恢复到30毫升,则表示肾血流量改善,休克好转。

8.保持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽及深呼吸,若痰液粘稠时可给雾化吸入,不能咳痰时,可用消毒导管吸痰或呼吸道分泌物。如有

严重呼吸困难者,应报告医师,配合进行人工、机械辅助呼吸,作气管插管和气管切开的准备工作。

9.预防肺部感染。保持病室空气新鲜、流通,定期进行空气消毒,减少探视,避免院内感染。进行治疗操作时,注意患者保暖。输

液、输血时注意速度,避免发生肺水肿。

(六)急性中毒护理

1.测量体温、呼吸、脉搏,注意呼吸深浅及有无呼吸困难。及时给氧、吸痰,保持呼吸道通畅。必要时配合医师进行人工呼吸或气

管切开。

2.观察患者神志与表情、瞳孔大小、对光反应。

3.30分钟测量一次血压,注意休克,应报告医师处理。

4.迅速除去毒物。根据毒物进入途径,应采用不同的处理,使未吸收的毒物迅速排出体外。

5.处理吸入毒物,如一氧化碳或刺激性气体等,应让患者迅速脱离中毒环境,安置在空气新鲜流通的病室,解开领扣。必要时高压

氧舱治疗。

6.若为皮肤和粘膜吸收毒物,则立即离开现场,脱去污染的衣服,用清水或肥皂水冲洗皮肤,但不可用热水或酒精,防止吸收。更

换衣服。如患者头发上亦溅有毒物时,应及时冲洗头发,眼睛被污染时应迅速用生理盐水冲洗,并滴入0.25%氯霉素眼药水,以预防

感染。

7.若为口服或误服毒物,则应立即催吐、洗胃、导泻或用灌肠、利尿等方法排泄毒物,但腐蚀性毒物,如强酸、强碱,禁用催吐、

洗胃法。

(1)催吐 可用压舌板、筷子、手指等刺激咽部,引起呕吐,或用大量淡盐水、2%碳酸氢钠催吐。

(2)洗胃 口服中毒者在6小时之内,应进行彻底洗胃,避免和减少毒物吸收。

(3)洗胃液的选择 一般可用温水、生理盐水、1:5000过锰酸钾洗胃。但1605遇过锰酸 27

钾会氧化成更有毒的1600,故禁用。有机

磷中毒除敌百虫外,均可用2%碳酸氢钠洗胃,而敌百虫遇碱可变成毒性更强的敌敌畏。

(4)洗胃方法 清醒患者督促饮入洗胃液,再催呕吐。神志清楚而不合作的病情较重者,可用卧位插入洗胃管接自动洗胃器洗胃。

每次洗胃液不得超过500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液体,均应准确记量,以防胃内存留液体过量,致急性胃扩张。洗胃时应

特别注意防止胃内容物返流进入气管引起吸入性肺炎,并观察洗胃液的颜色至澄清时为止,以防洗胃不彻底而致毒物再吸收。

(5)导泻 清除已进入肠道内的毒物,一般用硫酸镁或硫酸铜20克,溶于200毫升水内,一次口服或在洗胃后灌下。凡呼吸有抑制时

,应选用硫酸铜,而不用硫酸镁,因镁离子有加重呼吸抑制作用。导泻药不用油类泻药如蓖麻油、石腊油,以免脂溶性毒物溶于油内

加快吸收,使病情加重。

(6)灌肠 采用肥皂水灌肠后再用清水灌洗,必要时可做结肠透析,以清除肠道毒肠。

(7)利尿 一般可用静脉输入葡萄糖、葡萄糖盐水、甘露醇等,以加速毒物排泄。

8.记出入水量 输液不宜过快,应观察有无肺、脑水肿体征。

9.注意口腔护理 如腐蚀剂中毒患者,可有口腔粘膜糜烂和渗血,应服用豆浆、牛奶、鸡蛋清等,以沉淀毒物,保护胃粘膜。

10.注意患者精神状态 有自杀企图者,应派专人守护,严防意外。

11.注意保护肝脏 因毒物能损伤肝功能,可用大量保肝药物。

12.注意严密观察特效解毒药物的反应。

1.中医病案书写通则

中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是解

决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。病案作为第一手的信息资料,对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理

起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功,它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。病案的建设

及管理作为医院科学管理的重要内容日益受到重视。规范病案书写格式,加强病案质量管理 28

已成为中医疗机构管理的重要工作。

1.1文字、格式、用语及书写要求

(1)中医病案要求内容完整,重点突出,主次分明,条理清晰,语句精炼,字迹清楚,书写整洁,无错别字、自造字。

(2)除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外,其他书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。

(3)简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会19xx年10月10日发布的《简化字总表》为准。

(4)病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序,用阿拉伯数字填写。

除住院病历、住院记录以外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按×年×月×日(×时×分)书写

。医师签全名位于右侧,字迹必须清晰易认。

(5)中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医

药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范;中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》(最新版);西医

疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》(最新版)。

(6)病案中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。

(7)病案中的数字按19xx年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。

(8)病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法

书写和使用。

(9)病案书写中要正确使用标点符号,以19xx年12月13日国家技术监督局发布的《标点符号用法》为准。

(10)病案书写要求使用统一印制的纸张。

1.2病案书写人员资格要求

(1)未获得执业医师资格者须书写住院病历。

29

(2)获得执业医师资格者可书写住院记录。

(3)进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。

(4)病案其他部分书写人员资格见相应章节。

1.3病案书写的时限

(1)“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记

录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。

(2)“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。

(3)“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求理前完成。

(4)“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成,必要时及时讨论。

(5)住院病案要求在出院后48小时内完成归档。

(6)“病案首页”实行按科室(或病区)签署首页制度,要求在出院后2周内完成。

1.4病案的阅改

(1)病案是重要的医疗文书,不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正,可用单线划去将正确字词标注其旁。

(2)住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案,并负责阅改住院病历;主治医师负责阅改住院记录,并负责病案质量

;正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病案质理。

(3)住院病案在一页中阅改超过三处,须重新抄写。

(4)住院病案经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。

1.5其他

(1)书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。要求住院病历完整系统,住院记录简明扼要、重点突出。

(2)每份住院病案中必须有“住院记录”。住院病历与住院记录内容存在不一致时,以住院记录为准。

(3)每份病案一般应体现三级医师查房。

(4)各项化验、检查报告单分类粘贴,整齐有序,标记清楚。要求有统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病案归档后应将

所有检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。

(5)出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。

30

(6)病案书写中所涉及的标题用语以本《规范》为准。

(7)根据现行《医疗机构管理条例实施细则》的要求,门诊病案保存15年,住院病案保存30年。病案的保存与管理照国家有关档案

管理法规执行。

(8)本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。

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