医嘱书写规则

来源:m.fanwen118.com时间:2022.5.2

医嘱书写管理

一、医嘱和医嘱单的书写内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

(二)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(三)医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

(四)一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

(五)医嘱单种类:

1.长期医嘱--指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

2.临时医嘱--指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

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3.备用医嘱--又叫"预测医嘱",依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。

(六)医嘱书写顺序:

1.长期医嘱:

第一项 护理常规,如内科护理,儿科护理

第二项 护理级别,如一级护理,二级护理

第三项 饮食,如普食,半流食

第四项 病重病危,如一般疾病不用写

第五项 卧位,如半卧位,绝对卧床

第六项 特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入

第七项 各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2.临时医嘱:按处理的时间顺序书写。

长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。

(七)医嘱单书写要求

1.医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则 2

与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。

2.同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。

3.长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。

4.临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。

5.药名用英文、中文、不许用化学分子式,

6.可用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写,并标明剂型。

7.液体必须写浓度,合剂不用写浓度。

8.液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克为单位时,单位克可以省略。

9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。 3

10.静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。用法另起一行,并注明滴数。

11.凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后由操作者等两人判定结果,用红色"+""-"号记录在“()” 中,表示"过敏""不过敏"。两人笔签全名。表示方法:协助判断者/操作者。

12.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。

13.手术、分娩、转科医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、,在日期时间栏内写明当天日期时间。

14.长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。

二、医嘱的书写格式

(一)长期医嘱

项目 内容 备注 护理常规 整形外科护理常规

内科护理常规

普通外科护理常规

心外科护理常规

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昏迷护理常规

“假体隆乳术后” 护理常规 静脉复合麻醉后护理

护理级别 特别护理 *病危或病重通知*隔离种类

饮食种类

I级护理 II级护理 III级护理 告病重 告病危 呼吸道隔离 眼、鼻、口腔护理(皮肤护理)床边隔离 普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食 5

糖尿病饮食

鼻饲流质饮食

高蛋白饮食

低盐、高蛋白饮食

半流质、高蛋白饮食

*是否留陪: 留陪一人

体位要求: 平卧位

半卧位

抬高患肢

特殊检查和治疗:测T R P BP,每小时一次

持续低流量吸氧

记24h出入量

限制水入量(<1500毫升/日)

吸痰 必要时

鼻导管吸氧 3~5升/分钟

测血压、脉搏、呼吸及体温 1次/2小时 留置导尿管

留置导尿管接负压瓶

留置镇痛泵

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留置胃管接负压瓶

*药物名称、剂量和用法 先开口服用药,后开注射用药 Inj N.S 500ml

Inj Penicillini 640万u

iv drip 60gtt/min Q.d

维生素C片 0.1 tid po

(二)临时医嘱

血液分析+血型

尿液分析

粪常规

心电图

全胸片(正位)

乳腺B超

空腹血糖

凝血四项(PT + APTT + TT + Fbg)

肝功能

乙肝两对半

丙肝抗体

艾滋病抗体

梅毒抗体

肾功能

电解质(K+ Na+ Cl- Ca++ )

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胃镜检查

消化内科会诊

中抢救一次

青霉素 皮试( )

交叉配血

备“O“型浓缩红细胞2U

与患者谈话并签字

拟于今日14:00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术

备皮

术前12小时禁食、4小时禁饮

鲁米那 0.1 术前30‘

阿托品 0.5mg 肌注

(三)输血医嘱的开具:

输血前检查:

1.血液分析+血型(必需),如为“O”型血病人

2.骨髓穿刺检查

3.骨髓铁染色检查

4.血清铁蛋白测定

5.转铁蛋白受体测定

6.血清铁及总铁结合力测定

7.血清转铁蛋白饱和度

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8.血涂片观察红细胞形态

9.肝功能(必需)

10.乙肝两对半(必需)

11.丙肝抗体(必需)

12.梅毒血清学试验(必需)

13.艾滋病1/2抗体(必需)

14.巨细胞病毒抗体(可选)

15.EB病毒检测(可选)

16.备“O”型浓缩红细胞 2单位

17.交叉配血

18.输“O”型浓缩红细胞 2单位 iv drip 30gtt/min

三、护理级别规定

住院病人的病情千差万别,生活自理的能力也有不同。为了对不同病人给予不同的护理和照顾,在长期护理实践中,逐渐形成了把病人分为等级,按等级进行护理的做法,国家卫生部已将其定为制度,即“分级护理制度”。这就是说,等级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人,实施相应的护理和照顾的制度。

(一)分级护理标志:

I级护理——红色

II级护理——绿色

III级护理——黄色 9

等级护理共分为4级,即特别护理(特别专护)、I级护理、II级护理和III级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。

分级护理 护理分级依据 护理内容

特级护理

护理分级依据:

① 病情危重,需时抢救的病人

② 各种复杂的大手术或新开展的大手术

③ 严重外伤或烧伤等

护理内容:

① 设专业护理,周密制定护理计划

② 守护病员身旁,密切观测病员BP.P.R,瞳孔的变化 ③ 备齐各种急求药品器材

④ 在心电图和监护仪的监测下,密切观察病情变化,积极配合医师进行抢救

⑤ 准确记录液体出入量,作好护理记录

⑥ 作好基础护理,预防并发症

一级护理

护理分级依据:

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① 病重、病危病人

② 较大手术或新开展的手术

③ 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者

④ 瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期 护理内容:

① 病人绝对卧床休息,给予各种生活护理

② 按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理

③ 观察病情,每15—30分钟巡视病人一次,定时测T.P.R.BP,制定护理计划,认真书写各项护理记录 ④ 观察药物疗效及反应

⑤ 注意各种导管护理,如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管等。要及时更换,保持导管通畅

二级护理

护理分级依据:

① 低能、低智儿童

② 慢性病或年老体弱不宜过多活动者

③ 一般手术后,如骨折牵引、会阴侧切等

④ 病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全自理者

护理内容:

① 卧床休息,可酌情在床上坐起

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② 观察病情变化,每1—2小时巡视一次,定时侧T.P.R.BP。 ③ 协助做好口腔及皮肤护理

④ 给予心理护理及生活护理

三级护理

护理分级依据:

① 正常特产孕妇

② 择期手术前检查准备阶段的病人

③ 一般慢性病、轻症、可下床活动,生活能自理者 ④ 各种疾病或手术恢复期,或即将出院者

护理内容:

① 每日巡视一次

② 每日侧T.P.R二次

③ 督促遵守医院各项规章制度,保证休息,注意饮食,做 好心理护理。

④ 进行卫生宣教等

四、告病重、病危标准

1.普通内科

病重标准

严重贫血,Hb<50g/L;脑栓塞、脑血栓形成、脑膜炎;急性脊髓炎;慢性功能衰竭;白血病前期表现者;Ⅲ期高血压持续增高至26.7/14.7Kpa以上者;各种心脏病伴Ⅱ度以下心衰者;心肌炎、心包填塞,不稳定型、变异型心绞痛频繁 12

发作;频发、多源性房室早博,较长时间的室上性心动过速未引起严重血液动力学改变者。

病危标准

严重贫血,Hb<30g/L;血小板减少性紫癜伴出血者;急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向者,急性白血病伴感染出血倾向者,脑出血;蛛网膜下腔出血;脑干脑炎;颅内高压症;垂体前叶功能减退综合症;多发性神经炎(脑干型);各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者;各种心脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表现者;急性心肌梗塞或自发性心绞痛者;各种原因的心律失常并有血液动力学改变者;心率缓慢并有阿斯二氏综合症者;急性肺水肿,哮喘持续状态;自发性张力性气胸;慢性肺心病;呼吸功能衰竭;肺性脑病;急性咯血量在500ml以上者;电击、溺水、自缢等各种昏迷;弥漫性血管内凝血(DIC);各种重症急性中毒;严重电解质、酸碱平衡紊乱;上消化道不出血在500ml以下者;慢性肾功能衰竭伴心包炎者;糖尿病酮症酸中毒;恶性肿瘤的晚期恶变病质。

2.外科疾病

病重标准

各种中等手术以后,如肠部分切除、胆囊切除、脾切除、胃肠吻合术、甲状腺术后;开胸术后;各种类型肾切除术后;前列腺肥大摘除术后;肾切开取石术;急性浓胸;肝脓肿; 13

脑脓肿;弥漫性腹膜炎;化脓性髋关节炎;颅脑挫裂伤(闭合性);腰椎骨折并截瘫;脊柱粉碎性骨折。

病危标准

各种原因引起的休克,循环衰竭,呼吸衰竭;败血症,特殊感染,中毒性胆管炎,化浓性担管炎;脑挫裂伤,骨盆骨折,严重血气胸,损伤性气胸伴纵隔摆动,颈椎半脱位,多发性肋骨骨折,多处骨折或骨折并有内脏损伤,骨折有脂肪栓塞,胸腹脑综合性损伤,外伤性肾破裂,肾蒂断裂,颅脑损伤昏迷期;颅内占位性病变,高位截瘫,心脏直视手术后,甲状腺危象,心包填塞,肝叶切除,各种原因引起的消化道出血在500ml以上者。

3.肺妇产科疾病

病重标准

子宫扭转,卵巢囊肿扭转,腹膜下血肿,产褥感染,急性盆腔炎,败血症,盆腔脓肿破裂,妊娠合并心脏病,妊娠合并心、肾、肺器质性病变较重者,葡萄胎,先兆子痫,羊水过多,多胎妊娠,死胎,宫颈癌,卵巢癌,绒癌,外阴癌。

病危标准

子宫内翻,卵巢囊肿破裂,复杂性子宫穿孔,子宫破裂,中毒性休克,出血性休克,化脓性腹膜炎,胎盘早期剥离,中央性前置胎盘大出血,子痫,胎盘粘连、胎盘植入出血,羊水栓塞症,妊娠合并心脏病,脐带脱垂,妇科恶性肿瘤晚 14

期。胎儿、新生儿危症,胎儿宫内窒息,早产儿,新生吸入性肺炎,新生儿溶血症,新生儿硬肿症,新生儿颅内出血,新生儿脑积水,新生儿败血症,新生儿感染中毒,新生儿高热惊劂,先天性心脏病,新生儿畸形,肺透明膜变。

4.儿科疾病

病重标准

Ⅲ度营养不良,发热待查,高热40度以上,高热三天以上,高热惊厥,慢性出血性疾病Hb<40g/L者,风湿热活动期,类风湿性关节炎,病程长、诊断不明、一般情况较差者,心包炎,重症肺炎,败血症,肾病综合征,支气管哮喘持续状态。

病危标准

新生儿颅内血肿,各种休克,重症肺炎合并败血症,法乐氏四联症合并心衰,肾病综合征合并尿毒症,肠套叠并发肠坏死,嵌顿性疝并发疝内容物坏死。

5.耳、鼻、咽喉科疾病

病重标准

咽喉部脓肿,鼻部感染并面部广泛性蜂窝组织炎,急性会厌炎,扁桃体周围脓肿高热38度以上者,耳鼻咽喉部严重外伤,鼻部大出血,颈部外伤,大手术后,耳鼻咽喉部大肿瘤,美尼尔病眩晕不能起床者。

病危标准

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支气管、食道、气管异物,急性咽喉脓肿,术后大出血,鼻部大出血并休克者,耳源性颅内并发症。

6.肺眼科疾病

病重标准

急性虹睫炎,葡萄膜炎,眼眶蜂窝组织炎,急性视网膜脉络膜炎,深层角膜异物,眼球钝挫伤,球后视神经炎,视网膜静脉炎,角膜软化症,角膜重度软化症,角膜重度化学伤,黄斑部出血,真菌性角膜溃疡。

7.口腔科疾病

病重标准

口腔颌面部蜂窝组织炎;颜面部疖肿有并发症者;急性颌骨骨髓炎;腭裂术后;上、下颌骨切除术后;口腔颌面部中等以上手术后;小儿急性感染性口腔炎症状较重者。

病危标准

口腔颌面部软组织严重外伤;上、下颌骨粉碎性骨折合并颅脑外伤;口腔颌面部感染、外伤并呼吸阻塞;海棉窦栓塞;口腔颌面炎症致败血症;麻醉、拔牙等原因引起的休克;各种原因引起的口腔出血

8.传染性

病重标准

流行性及脊髓膜炎(普通型);麻疹合并肺炎;细菌性痢疾;高热、失水、严重中毒症状者;伤寒重型合并胆囊炎; 16

病毒性肝炎(亚急性重型、慢性重型、妊娠合并黄疸肝炎、合并心血管疾病时);猩红热合并肺炎、中耳炎、风显热、肾炎者;百日咳合并肺炎、肺不张、气脑、支气管扩张;乙脑高热、反复惊厥者;脊髓灰质炎诊治过程中瘫痪进行性加重者;白喉、弥漫性咽白喉;炭疽病、皮肤炭疽;流行性出血热(普通型以上者);多功能体病;肋腺炎合并脑腺炎合并脑膜炎;水痘继发皮肤感染、肺炎;阿米巴痢疾合并阿米巴肝病;流行性斑疹伤寒合并肺炎、化脓性腮腺炎、中耳炎、肾炎者;肺结核合并气胸、心衰、脑膜炎等。

病危标准

流脑的暴发型、休克型、脑膜脑炎型、混合型;麻诊致肺炎合并心衰、喉炎;中毒性菌痢;伤寒合并肠穿孔、肠出血;病毒性肝炎的暴发型、亚急型重型、慢性重型合并肝肾综合症、肝昏迷、严重出血倾向者;猩红热合并心肌炎、败血症;百日咳合并中毒性脑病、脑出血、惊厥、窒息;乙脑有高热惊厥、反复的抽搐及合并弥漫性血管内凝血、昏迷、呼吸衰竭者;脊髓灰质炎的脊髓型有腹肌、肋间肌、膈肌麻痹者、脑干型累及第九、十一、十二对颅神劲者,出现球麻痹和延髓麻痹者;咽白喉中毒型、喉白喉;出血热合并感染、高血容量综合症、DIC、出血倾向严重者、急性肾功衰、尿毒症;狂犬病;黄疸型、肺出血型、肾型或合并严重感染的钩体病;合并败血症的水痘;肺结核并大咯血者;凡传染病 17

合并败血症、休克、DIC、心律失常、心衰、呼衰、水电解质失调者,均参照普内病危标准执行。

五、隔离种类

(一)严格隔离 凡具有强烈传染病,其病原体进经飞沫,分泌物,或排泄物直接或间接传染给他人,死亡率高的传染病应执行严密隔离,如鼠疫,霍乱。

(二)呼吸道隔离 凡由病员的飞沫和鼻咽部分泌物经呼吸道传播的疾病须进行呼吸道隔离,如流行性感冒,流行性脑脊髓膜炎。

(三)肠道隔离 凡由病员的排泄物直接或间接污染食物或水源而引起传播的疾病须执行肠道隔离,如伤寒,痢疾,传染性肝炎。

(四)接触隔离

(五)抗酸杆菌隔离

(六)肠道隔离

(七)引流物/分泌物隔离

(八)血液-体液隔离

(九)昆虫隔离

(十)保护性隔离

六、病人饮食

(一)基本饮食:一般分为普通饮食、软食、半流饮食、流质饮食、要素饮食、小儿饮食、产后饮食、少数民族饮食、 18

照顾饮食及特别饮食10种。

⑴普通饮食 一日三餐、适用于一般病人;

⑵软食 一日四餐,适用于疾病恢复期消化能力较差者,此类饮食细、软、易消化,无刺激性、不会引起胀气、含纤维素少;

⑶半流食 适用于高热、消化不良、手术后的病人。又分为普通半流质、口腔半流质、无渣半流质和糊状半流质。半流体食物易嚼、易咽、易消化。

⑷流食 一日六餐,比半流食更易消化和吞咽,还可以从胃管管饲;

⑸要素饮食 适用于消化道瘘、消化吸收不良的特殊病人。要素饮食为粉状,食用前用水冲服;

⑹小儿饮食 适用7岁以下的小儿,又分婴儿奶、婴儿辅助食品、幼儿饮食和小儿饮食;

⑺产后饮食 适于产后1-2天,为清淡、易消化的流质和半流质饮食,除一日三餐主食外,下午和晚上各加一餐;

⑻少数民族饮食 根据不同民族饮食习惯和病情需要制作;

⑼照顾饮食 特殊病人自己选择的食物;

⑽特别饮食 对于特殊危重患者,如癌症晚期病人,高干和外宾等。

饮食类型 普通饮食 软食 半流质饮食 流质饮食

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病情轻、不发热、消化功能正常、治疗不爱饮食限制 消化能力弱、低热、幼儿、咀嚼不便的老人、术后恢复期限病人 口腔疾病、消化道疾病、发热、体弱者 口腔疾病、急性消化道疾病、吞咽困难、大手术后、高热、病重

营养平衡、一日三餐,成人热量2200—2600卡/日,小儿因年龄而异。也应限制油煎、胀气和辛辣饮食 要求质软、无刺激、含纤维素少,肉剁碎、菜切细易于消化,一日三餐。成人热量200—2600卡/日,小儿1500—200卡/日。 营养丰富、呈半流质状、纤维素含量少,如粥、面条、蒸鸡蛋等,少量多餐,每日5次,热量1500—2000卡/日。14、19点加餐。 营养不足、呈液状,如乳类、豆浆、肉汁、果汁、米汤等。每日6—7次,每次200—300ml,1200—1400卡/日,9、14、19点加餐。

(二)治疗饮食

饮食类型:高蛋白饮食,低蛋白饮食,低脂饮食,低盐饮食,少、无渣饮食,低胆固醇饮食、高热饮食、糖尿病饮食、贫血饮食、要素饮食等

⑴高蛋白饮食:营养不良、体弱消瘦、贫血、大手术前后、消耗性疾病等

⑵低蛋白饮食:急性肾炎、尿毒症、肝性脑病、肾功能不全如肾病综合症等

⑶低脂饮食:高脂血症的病人、动脉硬化、脂肪泻等 20

⑷低盐饮食:心功能不全、肾功能不全、高血压伴水肿 饮食类型 高蛋白饮食 低蛋白饮食 低脂饮食 无盐低钠饮食

营养不良、体弱消瘦、贫血、烧伤、大手术前后、消耗性疾病、晚期癌症 急性肾炎、尿毒症、肝性脑病、肾功能不全如肾病综合症等限制蛋白质摄入者 脂肪代谢障碍和高血脂的病人,如冠心病、肥胖症、高血脂症、动脉硬化、脂肪泻等 心功能不全、肾功能不全、肝硬化腹水、重度高血压伴严重水肿者

在基本饮食上加高蛋白食物如鱼、肉、乳制品、豆制品等,按2g/kg/d,总热量2500—3000卡 蛋白质限量为0.6—0.8g/kg/d可多补充蔬菜和含糖量高的食物 禁用动物油、肥肉、蛋黄、动物内脏等,少用油。每日脂肪限量40g。高脂血症、动脉硬化病人不必限植物油 不加盐、禁用含钠高的食物如发酵粉制品和含钠高的药物如碳酸氢钠等。钠限制在0.5g/d以下

(三)试验饮食

饮食类型:大便潜血试验饮食、胆囊造影饮食、肌酐试验饮食等

潜血试验饮食

试验前三天禁食肉类、动物血、肝、大量绿色蔬菜及含钠丰富的食物和药物。

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