{日期} 首次病程记录

患者{姓名}，{性别}，{年龄}。因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。

现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。 T 36.6℃ P 76次/分 R 26 次/分 BP 140 / 60mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。肛门，外生殖未见异常。四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。

实验室及相关检查:

各项化验检查已开出待回报。

诊断依据：

1.慢性咳嗽病史多年，治疗欠规律，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。

2. 营养差，肥胖，扶入病室，半卧位，口唇发绀，肝静脉回流征阳性，桶状胸，两肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音，心音低钝，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。

鉴别诊断：

1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明显的卷发样改变及CT可明确诊断。

2、肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。组织活检可鉴别。

3、心源性哮喘 ：常见于左心衰，常咳出粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩大，心率加快，心尖部可闻及奔马率。X线示心脏增大，肺淤血征。

4.肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。

5.风心病：风心病患者发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以及各种检查等，可资鉴别。 入院诊断

{诊断}

诊疗计划：

1．中医内科护理常规。

2．一级护理。

3．低盐低脂饮食，持续持续低流量吸氧。

4．积极完善各项相关检查。

5．西药给予抗炎、利尿、止咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。

6.汤药治以化痰降气，健脾益肺，以苏子降气汤合三子养亲汤加减。

陈 皮10g 半 夏10g 白 术10g 茯 苓20g

苏 子10g 麦 冬10g 当 归10g 杏 仁10g

炙黄芪10g 炒三仙10g 生 姜6g 山 药20g 炙甘草6g 百 合15g

三剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

主治医师:

 

第二篇：肺心病1

模块四

任务8 慢性肺源性心脏病病人的护理

【案例】

患者男性，60岁，每年冬季有咳嗽、咳痰10多年，近年来有气短症状。近3天来“感冒”，伴发热、黄脓痰。查体：T38℃，BP140／90mmHg，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺下部有少许湿性罗音，无腹水征，无下肢浮肿。辅助检查：心电图显示右心肥厚。 临床诊断为慢性肺源性心脏病，建议住院治疗。

思考：

1．该患者患慢性肺心病的主要原因是什么？

2．最主要的治疗原则是什么？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备对痰液粘稠患者进行雾化吸入操作的能力、对咳痰无效患者使用机械吸痰的能力、对低氧血症患者进行氧疗操作的能力。

2．专业理论知识：掌握慢性肺心病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对慢性肺心病患者病情评估的能力，具备对合并呼吸衰竭者抢救配合能力、能够指导患者正确运用家庭氧疗机；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为哮喘患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】 一、概念

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病），是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

小先生：（图片）

二、 病因与发病机制

1．支气管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病最多见。约占80%~90%，其次是支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

2．胸廓运动障碍性疾病 较少见。

3．肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎等均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。 三、临床表现

视频：肺心病你知多少？

小组讨论：肺心病主要症状

正 文

1．肺心功能代偿期：

（1）症状：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感觉心悸、呼吸困难、乏力等。

（2）体征：可有不同程度发绀和肺气肿体征。肺偶闻及干湿啰音；心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏搏动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。

2．肺心功能失代偿期：

（1）呼吸衰竭：急性呼吸系统感染诱发，是失代偿期最突出表现。病人可有呼吸困难、发绀明显、甚至出现头痛、兴奋、烦躁、昼睡夜醒、昏迷及抽搐等肺性脑病的表现。护理体检可见皮肤发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高表现，如视网膜血管扩张、视神经乳头水肿，二氧化碳潴留可出现周围血管扩张，如皮肤潮红、多汗。

（2）心力衰竭：右心衰为主，表现心悸、气促加重、乏力、食欲下降、上腹胀痛、恶心、少尿等。护理体检可见颈静脉怒张、心率增快、三尖瓣区听诊收缩期吹风样杂音，肝大、肝颈静脉返流征阳性及下肢水肿或腹水。

3．并发症

常可并发肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克等。其中肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。 四、辅助检查

1．X线检查：除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。

2．动脉血气分析：早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当3．心电图：右心室肥大表现、肺型P波。

五、治疗原则

慢性肺心病代偿期采用中西医结合治疗，失代偿期应在积极控制感染基础上，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭

六、护理诊断

1．气体交换受损：与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关 2．清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰粘稠有关

3．活动无耐力：与肺、心功能不全或缺氧有关

4．体液过多：与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排血量减少有关

5．潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱

七、护理措施

2

正 文

1．一般护理

（1）休息与体位 保持环境安静、空气新鲜。心肺功能失代偿期时，绝对卧床，取舒适卧位，减轻呼吸困难和心脏负担。

（2）饮食 给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食。少食多餐，避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠，水肿者限制钠盐的摄入。

2．病情观察

监测病人生命体征、尿量及意识情况。记录二十四小时出入量。监测有无心悸、胸闷、水肿及少尿，观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现，如有异常及时报告医生并协助处理。

3．氧疗护理

纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低流量（1~2L／min）、低浓度（25%~29%），24小时持续不间断吸氧。

4．用药护理

（1）镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。

（2）呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应

（3）使用排钾利尿剂：监测电解质变化。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小剂量、间断为原则。 （4）洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。应以快速、小剂量为原则。

（5）血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。 八、健康指导（图片）

1．向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。

2．告知病人戒烟是防治本病的重要措施；

3．嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护。

4．避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。

5．根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。

6．让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。

【课堂小结】

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正 文

慢性阻塞性肺疾病是慢性肺心病最常见的原因，肺心失代偿期主要的表现是呼吸衰竭与心力衰竭，动脉血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50 mmHg时，提示呼吸衰竭，主要以控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留为主，提倡长期家庭氧疗，通常采用低流量（1~2L／min）、低浓度（25%~29%），24小时持续不间断吸氧。

【案例分析】

你是小先生 请你来讲一讲：

通过案例中，该患者每年冬季有咳嗽、咳痰10多年，近年来有气短症状，查体：颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阴性的症状，可诊断引起慢性肺心病的主要原因是由慢性阻塞性肺疾病发展而来的，针对该患者目前状况主要以控制感染、通畅呼吸道、控制心力衰竭为主要治疗原则。

【护考模拟】

（ ）1.慢性肺心病病因最为多见的是

A.慢性阻塞性肺疾病 B.支气管扩张 C.重症肺结核D.支气管哮喘E.肺小动脉栓塞

（ ）2.慢性肺心病失代偿期主要的临床表现为

A.心力衰竭 B.咳嗽、咳痰 C.呼吸困难 D.呼吸衰竭 E.双下肢水肿

（ ）3.慢性肺心病提示有右心室肥大的体征是

A.口唇明显发绀 B.语颤减弱 C.肺部湿罗音

D.剑突下心脏搏动 E.肺动脉瓣区第二心音亢进

（ ）4.慢性肺源性心脏病的心脏变化主要是

A.右心房肥大 B.右心室肥大 C.左心房肥大 D.左心室肥大E.全心肥大

（ ）5.肺源性心脏病的首要死亡原因是：

A．休克 B．肺性脑病 C．上消化道出血 D．水、电解质平衡失调 E．心律失常 （ ）6.提示慢性肺心病并发肺性脑病的表现是

A.恶心、呕吐 B.心悸气短 C.昼睡夜醒 D.明显发绀 E.重度水肿

（ ）7.肺心病急性加重期的关键治疗措施是：

A．改善呼吸功能 B．控制呼吸道感染 C．利尿减轻心负荷

D．给洋地黄制剂 E．控制心律失常

（ ）8.肺源性心脏病呼吸衰竭时应给予：

A．高流量持续吸氧 B．高流量间歇吸氧 C．低流量间歇吸氧

D．低流量持续吸氧 E．低流量混有二氧化碳的氧吸入

（ ）9.护理慢性肺心病病人，下列哪项措施不妥

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正 文

A.加强病情观察 B.持续低流量吸氧 C.水肿时应限制水钠摄入

D.烦躁不安时使用镇静剂E.应用洋地黄时密切观察毒副作用

（ ）10.患者，女性，68岁。有肺心病病史20年，1周前受凉后，出现咳嗽、咯脓痰、呼

吸困难，下肢水肿。经过抗感染、吸氧等治疗后，效果不佳，仍有下肢水肿，医生

考虑使用洋地黄类强心药。为该患者使用强心药的原则是

A.缓慢、大剂量 B.缓慢、中剂量 C.缓慢、小剂量

D.快速、大剂量 E.快速、小剂量

【课后作业】

请同学们以小组为单位，分别预习关于支气管哮喘的病因及主要症状。

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