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河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

住院病历首页

姓名       科别       内科      病房        病床号       住院号                

姓名:                              籍贯:

性别:女                            地址:

年龄:                             

婚姻:丧偶                          入院日期:2006.11.24 08:30

民族:汉族                          采集日期:2006.11.24 08:40

职业:                          病史陈述者:患者本人     可靠度:可靠     

    过敏史:                                                                             

    主诉:反复头晕5年,加剧1天。                                                                 

    现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化                                                                                

    既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。                                                                                               

    个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。                                                       

    月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。                                                                                

    婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。                                                                                 

    家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。                                                                                         

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姓名           科别    内科                床号          住院号                    

                            体    格   检   查                                         

      T:36.3℃           P:84次/分             R:21次/分           BP: 155/90mmHg                                                                                

神志清楚发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。                                                                                 

                                    辅   助   检   查                               

暂缺。                                                                                   

                                                初步诊断:高血压病2级                

                                                          糖尿病?                               

                                                  记录者:                                     

                                                                                     

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首次病程记录

姓名          科别          内科           床号           住院号                    

                           病      程     记       录                               

2006.03.20  1600                                                                                   

   患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB47.7mol/LDB15.1mol/LK:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗,拟“腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体:T:36.5℃ P:86/ R:20/ Bp:120/70mmHg神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?。拟诊讨论:患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB47.7mol/LDB15.1mol/L故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。                                                                             

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                         出 院 记 录

  注:出院医嘱接住院经过下行书写。     1页

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姓名       科别       内科      病房        病床号       住院号                

姓名:                              籍贯:

性别:女                            地址:

年龄:                             

婚姻:丧偶                          入院日期:2006.11.24 08:30

民族:汉族                          采集日期:2006.11.24 08:40

职业:                          病史陈述者:患者本人     可靠度:可靠     

    过敏史:                                                                             

    主诉:反复头晕5年,加剧1天。                                                                

    现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化                                                                                 

    既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。                                                                                              

    个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。                                                       

    月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。                                                                               

    婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。                                                                                 

    家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。                                                                                        

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姓名           科别    内科                床号          住院号                    

                            体    格   检   查                                         

      T:36.3℃           P:84次/分             R:21次/分           BP: 155/90mmHg                                                                                 

神志清楚发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。                                                                                  

                                    辅   助   检   查                               

暂缺。                                                                                  

                                                初步诊断:高血压病2级                

                                                          糖尿病?                               

                                                  记录者:                                    

                                                                                      

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首次病程记录

姓名          科别          内科           床号           住院号                    

                           病      程     记       录                               

2006.03.20  1600                                                                                   

   患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB47.7mol/LDB15.1mol/LK:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗,拟“腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体:T:36.5℃ P:86/ R:20/ Bp:120/70mmHg神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?。拟诊讨论:患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB47.7mol/LDB15.1mol/L故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。                                                                             

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                         出 院 记 录

  注:出院医嘱接住院经过下行书写。     1页

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姓名       科别       内科      病房        病床号       住院号                

姓名:                              籍贯:

性别:女                            地址:

年龄:                             

婚姻:丧偶                          入院日期:2006.11.24 08:30

民族:汉族                          采集日期:2006.11.24 08:40

职业:                          病史陈述者:患者本人     可靠度:可靠     

    过敏史:                                                                             

    主诉:反复头晕5年,加剧1天。                                                                

    现病史:缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕,常于午后出现,无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院,非同日多次查血压超过140/90mmHg,最高达160/105mmHg,诊断为“高血压病”,予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物,血压控制于130-150/80-90mmHg,头晕反复发作。1天前,头晕加剧,伴恶心,无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转,无抽搐大小便失禁,于我院门诊就诊,予改善循环、营养神经治疗,仍头晕,遂拟“高血压病2级、糖尿病?”收住我科。发病以来,精神尚可,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化                                                                                

    既往史: 近半年有多食、易饥,双下肢麻木病史,未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认重大外伤史,否认有药物、食物过敏史,否认有输血史,预防接种不详。                                                                                              

    个人史: 出生并居住于原籍,生活居住条件一般,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。                                                        

    月经史:16----54,无痛经、阴道异常出血。                                                                               

    婚育史:已婚,育有4个子女,配偶已故,子女均体健。                                                                                 

    家族史:父亲、母亲均已故,死因不详,否认家族中有类似病史者,否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。                                                                                        

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姓名           科别    内科                床号          住院号                    

                            体    格   检   查                                         

      T:36.3℃           P:84次/分             R:21次/分           BP: 155/90mmHg                                                                                

神志清楚发育正常,营养中等,对答切题,查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,D=3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音;胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉率84次/分,节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹肌软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分;肛门及外生殖器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常,双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。                                                                                 

                                    辅   助   检   查                                

暂缺。                                                                                  

                                                初步诊断:高血压病2级                

                                                          糖尿病?                                

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                           病      程     记       录                               

2006.03.20  1600                                                                                   

   患者,***,男,57岁,以“腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月,无明显诱因出现腹胀,无眼黄、尿黄,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便,无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视,故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧,1个月前出现气促,下肢浮肿,进行性消瘦,体重下降5斤左右,无畏冷、发热,无食欲不振、恶心,呕吐、腹泻及便秘、黑便,无咳嗽、咳痰;无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无眼黄、尿黄;无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊,服用“双克、安体舒通”等药物,症状无改善,今再次就诊我院,门诊查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB47.7mol/LDB15.1mol/LK:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗,拟“腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体:T:36.5℃ P:86/ R:20/ Bp:120/70mmHg神志清楚,消瘦外貌,面色稍黄,全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无明显黄染,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR:86/分,律齐,无杂音。腹膨隆,腹肌软,无压痛、反跳痛,肝、胆、脾及包块未触及,墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性,肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断:腹胀待查:乙型肝炎,肝硬化?肝Ca?。拟诊讨论:患者,男,57岁,腹胀3个月,加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月,查生化示:HBsAg(+),ALB:25g/L,TB47.7mol/LDB15.1mol/L故考虑乙型肝炎,肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大,故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白,利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后,指导上述治疗。                                                                             

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河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

                         出 院 记 录

  注:出院医嘱接住院经过下行书写。     1页

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