鉴别诊断大全

一、高血压

1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难

2、。慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。有利于慢性肾小球肾炎诊断。

3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。

4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。

5、原发性醛固酮增多症 本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。

6、库欣综合征 除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

7、主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。

8、慢性肾盂肾炎：中年女性高血压时，慢性肾盂肾炎可能为主要原因之一。提示为本病的病史是钾血肾盂肾炎病史、泌尿系感染症状与尿改变。本病伴有高血压者占14.2%，血压通常很少超过180/110mmHg，且呈较良性的经过，但少数病例也可发展为恶性高血压。

冠心病

心绞痛

1、急性心肌梗死 ：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。

2、肋间神经痛 ：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定 局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。

3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。

4、胸膜炎  胸膜炎引起胸痛多于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，干性胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，该处可出现胸膜摩擦音。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁肌紧张，及压痛。

5.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

6.气胸：患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，可有咳嗽，但无痰，或少痰。少量气胸无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤及语音共振减弱，或消失，听诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。

急性心肌梗死

1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

2、急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

3、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。

4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别

5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。

6、胆心综合征：临床可出现心前区闷痛、向肩背部放射，但多伴有油腻饮食史、胆石症或慢性胆囊炎史，可有恶心、呕吐，进食后可有上腹或剑突下疼痛加剧或莫菲氏征（+），B超可提示胆囊增大。本例患者不符，可排除诊断。

7、返流性食管炎、胃炎：可有胸骨后烧灼样疼痛，多与进餐有时间相关性，制酸剂及胃动力药可改善症状。本例患者症状不符，胃镜可明确排除。

8、带状疱疹：是一种病毒性疾病，常骤然发生。最常见的肋间带状疱疹，可引起剧烈的胸痛。腹背部、四肢及颜面部等处均可罹患。疱疹出现前，多数病人感觉沿发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛，常被误诊为肋间神经痛或三叉神经痛等。

9、颈椎病：本病有时可有心前区疼痛症状出现，与心绞痛相似，有称为颈椎病性类冠心病综合症或颈源假性心绞痛。疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致。颈源假性心绞痛一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，疼痛可持续十几分钟至数小时，用硝酸甘油无效。X线平片呈颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变，可与真性心绞痛相区别。

10、急性白血病：急性白血病时可有胸骨后疼痛，胸骨局部可有压痛，这是由于病理性白白细胞浸润胸骨所致。可依据血象检查见过度升高的白细胞，涂片可见大量异常未分化成熟的白细胞而确定诊断。

三、晕厥

 1、短暂性脑缺血发作：一般持续数分钟至数十分钟，很少超过1小时，有意识障碍，可表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统受损的症状，发作停止后患者意识恢复正常，无任何器质性后遗症。TIA患者年龄大，患脑动脉硬化均有助于鉴别诊断。

2、心源性晕厥：多有严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、左房粘液瘤等急性心脏排血受阻或者心肌病变如重症心肌炎、心急缺血或心肌梗死，或者严重缓慢或快速型心律失常如病态窦房结综合症、高度-三度房室传导阻滞、QT间期延长综合症、Brugada综合症、室性或室上性心动过速导致的心排血量骤降，导致脑缺血造成晕厥，患者心电监测、动态心电图、心脏彩超均未见上述心脏疾病，可排除。

2、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。本病史不符，CT检查未见出血灶，故可排除。

3、低血糖症：发作性血糖水平低于2mmol/L时，可产生局部癫痫样抽搐或四肢强直发作，伴有意识丧失；既往病史无此症状，可以排除。

4、晕厥 为脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失，常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗、有时脉搏不规则，偶有可伴有抽动、尿失禁。脑电图及心电图监测来帮助鉴别。

5、发作性睡眠  可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒症等四联症可鉴别。

6、基底型偏头痛  因有意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。

四、房颤

1、病态窦房结综合征：患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性晕眩、黑矇、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。心电图主要表现包括：1）持续而显著的窦性心动过缓（小于50次/分），且并非由于药物引起；2）窦性停搏与窦房传导阻滞；3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4）心动过缓－心动过速综合征，表现为心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动，心房颤动或房性心动过速，5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；6）房室交界区逸搏心律。

2、甲状腺功能亢进，依据：多见于女性，可有心悸心率加快，全身乏力、出冷汗等不适。患者无明显脾气暴躁，情绪易激动表现，无眼球突出。既往查甲状腺功能测定正常，可继查甲状腺功能，进一步排除。

3、阵发性室上速：该病患者有胸闷、心悸等临床表现，常突发突止；心率通常在150-200次/分，该患者无上述临床表现，可行食道调搏进一步明确。

4、自律性房性心动过速 大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起，心肌梗死、COPD均为致病原因，洋地黄中毒在低血清钾情况下易发生。发作呈短暂、间歇或持续发生。当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。心电图表现表现包括：1）心房率通常为150-200次/分，2）P波形态与窦性者不同，在II,III,aVF导联通常直立，3）常出现二度I型或II型房室 传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响，4）P波之间的等电位线仍存在，5）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞，6）发作开始时心率逐渐加速

4、紊乱性房性心动过速 亦称多源性房性心动过速。常发生于COPD或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。心电图表现为：1）通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；2）心房率100-130次/分；3)大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可发展为心房颤动。

五、早搏

阵发性房颤：该病通常发生于老年，可有胸闷、心悸等临床表现；但该患者查体无心音强弱不等，节律绝对不齐等，心电图亦无提示，可排除

六、糖尿病

特殊类型糖尿病：胰腺炎，胰腺癌，胰切除术后和血色病等因胰岛广泛损害或丧失，可继发性糖尿。肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤和甲亢等由于生长激素，糖皮质激素，儿茶酚胺或甲状腺激素分泌增加而引起糖尿病。患者无上述疾病，基本排除。

七、慢性支气管炎

1、肺癌：常有反复咳嗽，咳痰，胸片未见明显占位，必要时胸部CT检查及纤支镜检查，反复痰找癌细胞协助诊断。

2、支气管扩张症 多有慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血的临床表象，该患者无上述表现，考虑排除该诊断

八、 心脏病

1、慢性肺源性心脏病：本病是由于肺组织病变导致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心室增大和右心衰竭的疾病。症状表现为呼吸衰竭和心力衰竭，患者有慢支病史及胸闷气促症状。

2、风湿性心脏病：多有链球菌感染，风湿性关节炎病史，查体可见关节畸形。常累及心脏，出现心功能不全表现。多伴有联合瓣膜病变，此例不符，进一步行心脏彩超检查，可明确排除。

3、肥厚型心肌病：本病以心肌不对称肥厚为主，有非梗阻型和梗阻型区别，主要症状为劳累后呼吸困难，心前区疼痛，乏力，晕厥，心悸和心力衰竭。心尖可闻及杂音，心电图可见病理性Q波，心脏彩超可明确。

4、扩张型心肌病：本病以心肌变性、萎缩和纤维化为主。心室明显扩张，症状以充血性心力衰竭为主，以气急和浮肿为最常见。体检见心率加速，心尖搏动向左下移位。心超可明确诊断，结合病史，可排除。

5、病毒性心肌炎，依据：患者无上感病史，无咽痛、咳嗽等表现。可查柯萨奇病毒、心肌酶等检查，进一步明确诊断。

6、急性风湿热：本病也可于受凉感冒后出现上述症状，本病损害心肌可出现心悸、气急等表现，但不支持点包括1）该患者无明显风湿热症状，无关节炎表现，2）无肢体红斑、关节结节等风湿热特异性体征，故予查抗“O”以明确诊断。

九、缓慢性心律失常

1、房室传导阻滞：发病时可引起心悸与心搏脱漏，心电图提示：PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室或者PR间期恒定不变，而存在QRS波脱漏，或者室房分离，心房率大于心室率。根据心电图本患者可排除此病。

2、病态窦房结综合征：心率缓慢，一般小于50次/分，心电图表现为窦性心动过缓，考虑患者既往有显著窦性心动过缓，SSS不能排除 

十、脑卒中

1、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。本病历不符，故可排除。

2、脑梗塞: 多为急性起病，常见晨起发病，出现神经系统症状及体征，通畅存在偏瘫，经头颅CT检查可提示。本例患者临床表现与上述不符，可排除。

1.       颅内感染：多为急性起病，有感染诱因，可有明显头痛等颅内高压症状，并有发热、神经症状及体征，经头颅CT、MRI检查可提示，查血常规提示有感染。脑脊液检查可明确，本病历不符，故可排除。

十一、哮喘

1、支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，且并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。

2、心源性哮喘：多见于老年人，有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。

   十二、贫血：

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿症：该疾病可以出现全血细胞减少及病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少、Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

2、慢性粒细胞性白血病：CML的染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。

3、巨幼细胞性贫血：该病由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血。

4、再生障碍性贫血：RA网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞、骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低于或增加，染色体异常，但该病无上述异常。

十三、黄疸

1、肝细胞性黄疸 常见于病毒性肝炎，巨细胞病毒感染、肝硬化、药物性肝损伤，DB/TB介于20％-40％，ALT水平增加，AKP水平低水平增加，尿胆红素阳性，尿胆原增加，粪胆原正常或略低，患者无上述病史，DB/TB>40％，AKP水平显著增加，尿胆红素阳性，尿胆原减少，不符合肝细胞性黄疸，可排除。

2、溶血性黄疸：常见于红细胞破坏显著增加，皮肤、粘膜黄染通常为轻度，呈浅柠檬黄色，实验室检查常见尿胆原显著增加，DB/TB小于20％，患者临床表现不符，科排除。

3、胆总管结石：胆总管结石的临床特点是阵发性右上腹绞痛后出现黄疸，过去可有同样的发作史。如合并感染，则还有寒战和发热。黄疸为中等度（胆红素总量较少超过10mg％）,化验检查证明为阻塞性黄疸，而无肝功能损害的表现。

十四、浆膜腔积液

1、原发性肝癌。患者老年男性，腹胀、纳差，肝炎病毒阳性3年，肝硬化1年，大量胸腹水，虽AFP正常，但反复发热，CA125极高，应查胸水细胞学检查了解是否肝癌胸膜转移。腹水量大量也可再查腹水细胞学检查。并查上腹部MRI增强。

2、自发性腹膜胸膜炎。患者肝硬化史1年余，短时间内腹水胸水量增加，合并发热，可再查胸水常规，并行胸水培养明确或除外。

3、结核性胸膜炎、腹膜炎。患者老年男性，乳糜色胸水，有发热，应查OT试验及胸水ADA等除外。外院查ADA未达结核标准，我院查OT试验进一步明确。并查胸水抗酸杆菌涂片除外。

十五、眩晕

1.       美尼尔氏病：多于中年起病，老年少见。典型的三联症状为（1）、突发性的眩晕，视物旋转。严重时常有恶心、呕吐。（2）、听力减退。（3）、耳鸣，本病历不符，故可排除。

2.       前庭神经元炎：为突发性的眩晕。常在上呼吸道感染后数日后发生。严重者可有恶心、呕吐。但无耳鸣。查体可有水平性眼震。本病历不符，故可排除。

十六、水肿

1、肝源性水肿：肝硬化在腹水出现前常先有轻度下肢水肿，其引起的基本原因是水钠潴留过多。由于营养不良与肝功能不全所致的低蛋白血症也是本病发生水肿的一个重要因素。该患者与之不符，可排除。

2、粘液性水肿：该病特点是皮肤受压时无明显的凹陷。成人多为继发性，如甲亢手术治疗后、垂体前叶功能减退症等，可排除。

3、慢性缩窄性心包炎：本病可见有水肿、淤血性肝肿大、腹水等体征。若其临床表现不典型，多误诊为肝硬化。慢性缩窄性心包炎可有显著的静脉压增高，虽有肝功能损害，但其程度较轻，虽有肝肿大但其表面平滑。依据心脏彩超可鉴别。

4、肾病性水肿：肾病性水肿的特点是疾病早期只于早晨起床时发现眼睑或颜面部水肿，以后便可发展为全身性水肿。水肿、血压高与尿改变（血尿、蛋白尿与管型尿），一般为诊断肾性水肿的主要依据。急性肾炎引起水肿的基本原因是肾性钠水异常潴留。

5、营养缺乏性水肿：主要由于低蛋白血症引起血管内胶体渗透压降低所致。一般给予高热量高蛋白质饮食，水肿很快即会减轻至消褪，据此不难诊断。

6、系统性红斑狼疮：该病起病缓慢，可能会有轻度水肿，以面部或踝部最多见，也可为全身性分布。水肿形成与全身性血管病变级低血清白蛋白有关。少数病人为狼疮性肾病。

十七、收缩期杂音

1、室间隔缺损  见于先天性，可闻及收缩期杂音，常伴震颤，心脏超声可以鉴别诊断。

2、艾森慢格氏病  高位室间隔缺损合并主动脉右位、肺动脉高压与分流方向颠倒，而无肺动脉瓣狭窄，心脏超声可以进一步诊断。

3、三尖瓣关闭不全  可见于风湿或退变等，在胸骨下端或剑突左侧椎最响，心脏超声可以进一步诊断。

十八、上消化道出血

1、特发性非硬化性门脉高压症，该病少见。主要表现为脾大伴脾功能亢进，反复胃底、食道静脉破裂出血，无肝硬化、肝功能等改变；本病具反复发作特点，该患者不符。

2、胃动脉硬化，患者都为老年人，有全身动脉硬化的基础，进食粗糙食物、酒精等刺激就会引起出血。因此当老年人以往无胃痛史突然出现上消化道出血时要考虑胃动脉破裂；本病员已90高龄，高血压病史明确，故注意排除。

十九、甲亢

1、毒性甲状腺腺瘤：患者甲状腺功能亢进系由甲状腺腺瘤分泌甲状腺激素过多引起，B超可见甲状腺部位占位性病变，甲状腺抗体TRAb等未见明显升高，手术摘除腺瘤后症状得以缓解。本例病史明确，可排除。

2、亚急性甲状腺炎：与病毒感染有关，起病前1-3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛。甲亢临床表现，甲状腺轻、中度肿大。患者前期无病毒感染征象，可基本排除。

3、毒性甲状腺腺瘤：患者甲状腺功能亢进系由甲状腺腺瘤分泌甲状腺激素过多引起，B超可见甲状腺部位占位性病变，甲状腺抗体TRAb等未见明显升高，手术摘除腺瘤后症状得以缓解。本例病史明确，可排除。

4、桥本氏甲状腺炎：系自身免疫性疾病，患者甲状腺功能亢进系一过性变化，变现为甲功亢进、正常，最终表现为甲减，查TPOAb升高。

二十、肺部阴影

1、肺部感染: 多为急性起病，患者自觉有咳嗽、咳痰、发热等症状，累及胸膜可有胸痛，查体可及肺部湿性罗音或干鸣音，血常规检查可见WBC及中性分类升高，胸片检查可见感染肺叶或肺段片状渗出影。该患者两肺呼吸音尚清，未闻及干湿罗音，行胸部摄片或CT进一步明确。

2、社区获得性肺炎：以肺炎链球菌多见，抗生素的选择上一般选用对G+球菌敏感的抗生素。如果是青壮年、无基础疾病患者，可选用青霉素、大环内酯类、第一代头孢菌素、新喹诺酮类；老年人或有基础疾病患者，可用第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类；重症患者，选大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松，或抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类。留痰行细菌培养明确致病菌有助于明确诊断。